成都市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法范文大全(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。屬于住院類定點醫療機構的，由市人力資源和社會保障行政部門確定醫療費用結算定額標準。定點醫療機構服務標牌由市人力資源和社會保障行政部門統一制作。定點醫療機構名單在市人力資源和社會保障行政部門網站上統一公布，供參保人就醫選擇。定點醫療機構應當將定點服務標牌懸掛在明顯位置。第十一條 經審核合格的定點醫療機構應當與本市醫療保險信息系統聯網，并與社會保險經辦機構簽訂服務協議。簽訂協議和費用審核支付辦法由市社會保險經辦機構制定公布。第十二條 醫療服務協議文本由市社會保險經辦機構擬定。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容，明確雙方的權利和義務，以及服務質量保證金核撥辦法。醫療服務協議有效期為2年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議。雙方解除協議時，市社會保險經辦機構必須報市人力資源和社會保障行政部門備案。第十三條 定點醫療機構應當成立相應的領導機構，配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；應當對參保人醫療費用單獨建帳，并按協議及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人醫療費用情況等有關信息。第十四條 定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策。其中，營利性定點醫療機構收治參保患者時，收費標準不能高于同級別的物價部門批準的非營利性醫療機構收費標準；門診類定點醫療機構收治參保患者時，收費標準不能高于一級非營利性醫療機構的收費標準。營利性醫療機構申請定點資格時，應明確收治參保人的收費項目和標準，并報審核的市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門、價格行政主管部門及對應的社會保險經辦機構備案。第十五條 定點醫療機構必須如實提供醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單，并提供查詢服務，按協議及時—4—與社會保險經辦機構、參保人結算醫療費用。第十六條 具備門診特定病種鑒定資格的定點醫療機構應成立門診特定病種鑒定小組，加強對門診特定病種鑒定工作的的管理。定點醫療機構要指定責任心強、醫療水平高的副主任及以上醫師負責門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結論應由相關專業的副主任以上醫生出具，并經該科科室主任審核。對符合條件的參保人，由鑒定醫生在其門診病歷上擬定治療方案備查。第十七條 定點醫療機構注冊登記地址以外的，或獨立核算的分支機構，應單獨申請定點資格，單獨簽訂醫療服務協議。第十八條 定點醫療機構名稱、所有制性質、經營類別（營利/非營利）、執業范圍、醫院等級等登記項目發生變化，以及公立定點醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得衛生計生行政部門批準的30個工作日內，持書面變更申請、變更資料原件及復印件等有關證明材料，到批準其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應的變更手續。區（縣）人力資源和社會保障行政部門批準定點醫療機構變更的資料同時抄送市人力資源和社會保障行政部門。定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。第十九條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和服務協議的約定，加強對參保人醫療費用的審核，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用不予支付，并做好統計和定期上報工作。第二十條 市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負責”的原則，加強對定點醫療機構的日常管理。市人力資源和社會保障行政部門不定期對全市定點醫療機構進行檢查監督，并會同有關單位開展綜合考評工作。第二十一條 定點醫療機構違反醫療保險服務協議的，應當承擔協議約定的違約責任，并由社保經辦機構按協議扣除服務質量保證金。第二十二條 定點醫療機構及其工作人員違反基本醫療保險規定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規進行處理。第二十三條 定點醫療機構有下列情形之一的，由審核部門取消其定點—5—資格：（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；（二）新增定點醫療機構由于自身原因在獲取定點資格之日起6個月內未完成與醫療保險信息系統聯網的；（三）歇業6個月以上或停業的；（四）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；（五）綜合考評不合格或協議期內2次發生暫停醫療保險服務協議的；（六）《中華人民共和國社會保險法》、《汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府第94號令）等法律法規規定的應當取消定點資格的其他情形。第二十四條 本辦法實施前已經取得定點醫療機構資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規定的管理權限，屬區（縣）管理的定點醫療機構于2014年12月31日前移交區（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。—6—第三篇：汕頭基本醫療保險定點醫療機構管理辦法汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（征求意見稿）第一條 為完善我市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據國家和省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指符合本市基本醫療保險制度和管理要求,按本辦法規定與社保經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。第三條 市、區（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執行情況的監督檢查及對定點醫療機構違法行為實施行政處罰。社保經辦機構負責定點醫療機構申請受理、準入評估、協商簽約、費用結算、協議管理等具體工作。第四條 定點醫療機構確定的原則：（一）合理布局，滿足參保人的就醫需求，便于管理；（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；（三）堅持公平、公正、公開，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。第五條 定點醫療機構應具備以下基本條件：（一）取得有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上的；（二）遵守國家、省和市物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；/ 8（三）有健全和完善的醫療服務管理制度，并建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；（四）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統；（五）有穩定的執業場所，從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；（六）其它按照基本醫療保險管理政策應當具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫療機構。醫療機構涉嫌違法違規正在接受有關部門調查處理的，不得確定為定點醫療機構。第七條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構，可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診服務；（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構），可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診和住院醫療服務。第八條 符合第五條規定的醫療機構，可向社保經辦機構申請定點醫療機構資格：（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、婦幼保健院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫療機構資格；（二）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫/ 8醫院、專科醫院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫療機構資格；（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部、專科疾病防治所（站）等可以申請門診類定點醫療機構資格；（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區門診基本醫療服務的基層醫療衛生服務機構可以申請門診類定點醫療機構資格，承擔參保人的社區門診醫療服務。醫療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應當單獨提出申請。第九條 醫療機構申請成為定點醫療機構的，應當向社保經辦機構如實提交以下材料：（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；（二）《醫療機構執業許可證》正、副本的原件、復印件；（三）《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位登記證書》或《營業執照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫療機構還應提交《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》的原件、復印件；（四）申報住院類定點醫療機構的，應提供醫療機構等級評審文件或衛生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；/ 8（五）上一業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；（六）營業場所房屋產權證、租賃合同的原件、復印件；（七）大型儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；（八）醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；（九）屬營利性醫療機構的，應當提供收費項目和標準；（十）其它依法需要提供的相關證明材料。第十條 符合條件的醫療機構按照規定的申請流程，以《醫療機構執業許可證》頒發屬地為準，申請定點醫療機構資格：中央、省、市屬醫療機構