放射科醫院感染管理制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 準物品要追查進貨渠道，追究采購人員及主管人員責任。第四節消毒劑管理制度【制度】.醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消毒液生產廠家，必須經醫院感染管理委員會同意方可執行。.供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可證”。.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。.由醫院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發和污染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人 以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。.臨床醫務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫院感染管理科和制劑室。.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立即停止使用。【監督檢查】.醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛生許可證率須達 1 0 0 ％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不合格產品。.醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒衛生標準》，有無使用不合格消毒劑。.市、區衛生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫院。.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造成院內感染者依情節嚴肅處理。第五節醫院污水、廢棄物管理制度【制度】.醫院應有污水處理設施，并由專人負責管理。.醫院污水排放必須符合標準。.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。【監督檢查】.現場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒效果是否達標。.現場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。第六節醫院感染在職教育與培訓制度【制度】.對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。由各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感染監控員，由醫院感染科對他們進行定期業務培訓。.做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。.凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。.新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗。.有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。【監督檢查】醫院每年定期逐項檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。醫院感染診斷標準(試行)醫院感染定義 醫院感染(Nosoial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。說明：一、下列情況屬于醫院感染1．無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。2．本次感染直接與上次住院有關。3．在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。4．新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。6．醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。二、下列情況不屬于醫院感染1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。2．由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。3．新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4．患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。呼吸系統一、上呼吸道感染臨床診斷發熱（≥℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。病原學診斷臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。二、下呼吸道感染 臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。1．患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一: ?發熱。?白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。?X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2．慢性氣道疾患患者穩定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。1．經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。2．痰細菌定量培養分離病原菌數≥106cfu/ml。3．血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。4．經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥ 105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數≥104cfu/ml；或經防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu/ml。5．痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。6．免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。說明：1．痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞25個/ 低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1:；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。2．應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。3．病變局限于氣道者為醫院感染氣管－支氣管炎；出現肺實質炎癥(X線顯示)者為醫院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標明。三、胸膜腔感染臨床診斷發熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規檢查白細胞計數 ≥1000106/L。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。1．胸水培養分離到病原菌。2．胸水普通培養無菌生長，但涂片見到細菌。說明：1． 胸水發現病原菌，則不論胸水性狀和常規檢查結果如何，均可作出病原學診斷。2． 應強調胸水的厭氧菌培養。3．鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫院感染。若肺炎系醫院感染，如其并發膿胸按醫院感染肺炎報告，另加注括號標明膿胸。4．結核性胸膜炎自然演變成結核性膿胸不屬于醫院感染。5．病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，僅需報告下呼吸道感染。心血管系統一、侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內膜炎臨床診斷病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、新出現心臟雜音或雜音發生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：1．外科手術或病理組織學發現心臟贅生物。2．超聲心動圖發現贅生物的證據。病原學診斷 臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。1．心臟瓣膜或贅生物培養出病原體。2．臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養陽性。3．臨床診斷基礎上，心臟瓣膜革蘭染色發現病原菌。二、心肌炎或心包炎臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。1．病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有下列情況之一：?有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。?心臟組織病理學檢查證據。?影像學發現心包滲出。2．病人163。1歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈或心臟擴大，呼吸暫停，心動過緩，并至少有下列情況之一：?有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。?心臟組織病理學檢查證據。?影像學發現心包滲出。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。1．心包組織培養出病原菌或外科手術∕針吸取物培養出病原體。2．在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系統一、血管相關性感染 臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。，發熱38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病原學診斷導管尖端培養和/或血液培養分離出有意義的病原微生物。說明：，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數 ≥15cfu/平板即為陽性。，細菌菌數≥100cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4－10倍；或對側同時取血培養出同種細菌。二、敗血癥臨床診斷發熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：1．有入侵門戶或遷徙病灶。2．有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。3．有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，(40mmHg)。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。1．血液培養分離出病原微生物。2．血液中檢測到病原體的抗原物質。說明：1．入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院感染敗血癥。2．血液培養分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養陽性。3．血液中發現有病原體抗原物質，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關。4． 血管相關敗（菌）血癥屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。5． 血培養有多種菌生長，在排除污染后可考慮復數菌敗血癥。三、輸血相關感染常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。臨床診斷必須同時符合下述三種情況才可診斷。1．從輸血至發病，或從輸血至血液中出現病原免疫學標志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。2．受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。3．證實供血員血液存在感染性物質，如：血中查到病原體、免疫學標志物陽性、病原DNA或RNA陽性等。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。1．血液中找到病原體。2．血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。3．組織或體液涂片找到包涵體。4．病理活檢證實。說明：1．病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變。2．艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月內可出現HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據，但需進一步進行確證試驗。腹部和消化系統一、感染性腹瀉臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。1．急性腹瀉，糞便常規鏡檢白細胞≥10個/高倍視野。2．急性腹瀉，或伴發熱、惡心、嘔吐、腹痛等。3．急性腹瀉每天3次以上，連續2天，或1天水瀉5次以上。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。1．糞便或肛拭子標本培養