放射科管理制度總(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 量管理制度嚴格放射科診斷質量管理，減少醫(yī)療缺陷。建立科室診斷質量管理小組，科主任任組長。科室質量管理小組負責質量檢查、督促。建立投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準。嚴格執(zhí)行投照質量控制標準和診斷報告質量控制標準，減少醫(yī)療缺陷、差錯，杜絕責任事故。專人負責診斷質量日常檢查，定期進行質量情況匯總、分析和報告，開展質量管理討論。定期開展質量評價工作，提出整改措施。工作人員上崗盡責，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程減少差錯發(fā)生，杜絕責任事故。建立質量管理資料檔案。建立質量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。加強帶教醫(yī)生責任心，對實習醫(yī)生嚴格管理。1嚴格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。1對影響較大、造成后果的診斷、投照質量問題應及時報告醫(yī)務科，不得隱瞞、拖延。1質量目標管理落實到個人。（四）投照質控制度及標準投照人員上班時應對 X 線機、電源、膠片、洗片機等設備、器材例行檢查和維護保持設備、器材的完備、正常、清潔。查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設計膠片規(guī)格、數(shù)量。投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、會診單、膠片編號三統(tǒng)一。嚴格執(zhí)行放射質量控制的放射檢查設計原則和檢查的位置標準、規(guī)范操作程序。規(guī)范各部位投照方法，嚴格影像質量控制。X 線照片綜合評價標準：甲片：≥40％；廢片：低于 3％。（五）疑難病例誤、漏診討論制度科主任負責疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。誤診、漏診病例，應及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診斷報告，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。設專用登記簿，詳細記錄討論意見和處理方法，以及實施結果。CR、DR、）資料（數(shù)據(jù)）（六）醫(yī)學影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專人管理制度。放射科設專人負責影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管。管理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調(diào)閱工作。影像資料保存時間按《病歷管理制度》相關規(guī)定執(zhí)行。患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數(shù)據(jù)拷貝手續(xù)，須到經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)務科 辦理相關手續(xù)后方可給予辦理。CR、DR、等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書每天由值班醫(yī)師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。（七）診斷報告分級審核及簽字制度為確保診斷質量，診斷報告應分別由醫(yī)生簽名、審核簽字，實行“雙簽字”。科室主任抓報告診斷質量，主治醫(yī)師負責報告審簽。診斷報告的審核由主治醫(yī)師及以上職稱人員完成。一般診斷報告由醫(yī)師、主治醫(yī)師出具，主任審簽。對放射科的初級醫(yī)生，實習的診斷報告，由具有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師審簽后，再由主治醫(yī)師審查急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予以審簽。對有爭議的診斷報告應由資深主治醫(yī)師以上人員復核，并由科主任予以審簽。對疑難病種的診斷報告，當診斷困難時應組織全科大討論提出診斷意見后，由具體報告醫(yī)生簽名并由科主任審核簽字。院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經(jīng)報醫(yī)務科后可請醫(yī)院外會診，由院外專家出具正式報告或會診記錄。對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記錄時間，報告人，有無不良后果等情況。科主任定期對全科醫(yī)師的報告進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報。（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認識。及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。發(fā)現(xiàn)錯誤報告時原則由當事人重新改正，寫好后審核醫(yī)師簽字后發(fā)出報告。如已離開醫(yī)院的由當事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處理，如科室不能處理的向醫(yī) 務科匯報情況處理。（九）醫(yī)療安全工作制度樹立安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全領導小組。安全領導小組在科主任領導下工作,領導小組成員要經(jīng)常對全科安全生產(chǎn)進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時糾正，防范于未然。技術組負責對全科各種機器設備定期進行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題按程序及時上報。科室各種設備、電器在下班時一般情況要關機、切斷電源（閱片室內(nèi)的所有電器、設備由當班醫(yī)生負責，其余由技師負責）。設備網(wǎng)絡系統(tǒng)管理小組要加強對全科網(wǎng)絡使用的安全性和保密性管理、建立網(wǎng)絡安全運行的應急措施和方案，發(fā)現(xiàn)問題應及時上報。科主任應定期組織對全科各種醫(yī)療文書和各種操作規(guī)則程序進行檢查，定期通報全科，防止差錯事故發(fā)生。護理人員負責全科藥品，一次性用品的管理、使用、毀形、分類及手術間的消毒，防止院內(nèi)交叉 感染。嚴格按照操作規(guī)程正確使用曝光條件，保護受檢者非照射部位及陪伴。防止電磁輻射及污染環(huán)境的事故發(fā)生。嚴禁使用電爐、防火防盜，值班人員應注意關閉門窗、電源，堅守崗位。遇雷雨天氣時應立即切斷電源插頭，嚴禁開機使用各種設備。1凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫(yī)院有關規(guī)定處理。（十）病人安全管理制度口服造影劑應密封設專柜存放，盛器必須消毒分用。應備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕/氧氣筒、吸引器等）。碘造影前必須作過敏試驗，嚴格控制用量，遇有反應時放射醫(yī)師及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系配合搶救。嚴防檢查操作不慎或機器故障而造成對病人的傷害。（十一）閱片及報告制度科室實行集體閱片會診制，每天上班后準時閱片。閱片由早夜班醫(yī)生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教，以便集思廣益，提高診療質量。讀片可以分為診斷讀片、技術讀片、疑難病例討論讀片。讀片應密切結合病史、體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論，遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關科室會診解決。出報告時，要仔細核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發(fā)生。報告書寫字跡要工整、規(guī)范，描述和分析應符合規(guī)范要求，對進修、實習生所寫報告要認真檢查、修改并簽名。診療報告應在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出（急診患者在半小時內(nèi)，或者及時口頭報告于臨床主管醫(yī)生，門診患者在2小時內(nèi)，住院患者在 24 小時內(nèi)）遇有特殊情況，應向患者說明原因。急診報告注明檢查時間和報告時間。所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，實習醫(yī)生無單獨簽發(fā)報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫(yī)師參加共同討論。（十二）急診檢查制度急、危重患者有優(yōu)先檢查權。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者，還應要求有家屬或臨床醫(yī)師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理病情的，由當班醫(yī)生先出口頭報告，臨時報告應在 30 分鐘內(nèi)發(fā)出，然后，待審核醫(yī)師審核或后補發(fā)正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫(yī)師會診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。午間、夜間的報告可由本科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師單獨簽發(fā)急診/臨時報告，待審核醫(yī)師審核或后補發(fā)正式報告。對午間、夜間、節(jié)假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯(lián)系方式（電話等），以便隨時聯(lián)系。（十三）特殊人群X線檢查告知及同意簽字制度特殊人群X 由于X線對于人體有一定電離輻射作用，根據(jù)相關規(guī)定，對下列人員做X線檢查必須進行告知和簽同意書。育齡婦女進行盆腔檢查。孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。進行子宮輸卵管造影檢查。（十四）查對制度接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對初步診斷、部位與檢查目的是否相符；查對交費手續(xù)是否完備。技術人員照片和醫(yī)師進行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓名、性別、年齡、申請科別、住院號（門診號）、檢查部位和目的，防止差錯。在診療過程中，應查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查造影劑及藥物有無變質，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史；查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術前，應查安全急救措施是否完備，并注意術后反應。護理組組長應定期對全科所有急救藥品，各種導管、導絲的有效期進行檢查，對失效者應及時更新、補充。（十五）學影像（含X線、CR、DR）網(wǎng)絡管理制度醫(yī)學影像（CR、DR）為了保護受檢者的隱私權，非本科工作人員在未經(jīng)得同意，不準進入本網(wǎng)絡。為防止網(wǎng)絡感染病毒，嚴禁任何人在本網(wǎng)絡中使用非本網(wǎng)中的數(shù)據(jù)。任何人需要在本系統(tǒng)中拷貝、刻錄數(shù)據(jù)，必須征得資料管理組、設備管理組組長同意。工作人員在工作中必須按要求及操作規(guī)程進行操作。嚴禁刪除網(wǎng)絡中的數(shù)據(jù)。嚴禁任何人在本網(wǎng)絡中安裝與本網(wǎng)絡無關的軟件及硬件。為防止病毒的侵入，所有的科外遠程調(diào)閱影像資料，必須經(jīng)科室資料管理組組長或科主任同意，方可開放端口。（十六）設備管理制度影像設備均為價格昂貴、高精尖大型設備，是進行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像質量的基本條件，為此，設備的安全管理尤顯重要。確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標，符合機器要求，清潔防塵措施落實。非技術人員嚴禁操作各型機器，本科人員違反將按相關規(guī)定處理。非本科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。實習生操作各型機器時，必須得科主任或技術組組長的同意并要有老師在場，否則扣當班技師獎金。實行專機專人負責制和機房崗位責任制，責任者負有維護保養(yǎng)機器之責任。嚴格遵守機器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中遇有異常應立即切斷電源，切忌“帶病工作”，并立即向機修人員申報。機器操作應按規(guī)定程序進行，嚴禁違規(guī)操作，嚴禁敲打機器按健。使用完畢后應歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性,雷電季節(jié)應注意防雷擊，嚴禁在打 雷時使用機器。凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設備應按確定的技術參數(shù)標準進行驗收，合格后方可使用。在使用中 的機器應定時作性能的狀態(tài)檢測。（十七）設備維修保養(yǎng)制度設備定期維護（每三個月進行一次）。1）設備機械性能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉檢查，操作完整性檢查。2）設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，透視曝光參數(shù)（KV、MA、MAS）檢查。3）劑量檢測：每六個月進行一次。4）每六個月對 CT、MRI 進行一次水模檢查。日常維護（每日進行）。l）每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排除。2）對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。3）每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。4）設備管理責任人每周必須對設備進行清潔一次，每月進行一次徹底保養(yǎng)清潔一次。如不在規(guī)定時間完成，當事人按科室規(guī)定處理。設備維護保養(yǎng)前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫(yī)師，以保證醫(yī)囑順利執(zhí)行。（十八）放射科防護制度 放射科醫(yī)生防護制度1所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓，經(jīng)考試合格后方可上崗工作。2從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。3安排人員按規(guī)定休放射假。4本科人員在工作中必須攜帶個人x線計量測試儀。5對受檢者嚴格控制受照計量，避免一切不必要的照射。6定期檢查防護設備的安全，更換不合格的設備。7非本科工作人員不得隨意進入機房。8嚴格按操作程序操作。放射防護操作使用制度放射工作人員必須熟練掌握業(yè)務技術和射線防護知識。為減少受檢者和工作人員的受照劑量，應盡量采用攝影檢查。在不影響診斷的原則下，應盡可能采用“高電壓，低電流，厚過濾”和小照射野進行工作。用X線進行各類特殊檢查時，對受檢者和陪伴人員都應采取有效的防護措施。攝影時，X線工作者必須在屏蔽室等防護設施內(nèi)進行曝光，除受檢者外，其它人員不能留在機房內(nèi)。攝影時，X線工作者應嚴格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野。進行X線攝影檢查時，X線工作者應注意投照技術，暗室操作技術，以保證攝影質量，避免重復照射。在放射科臨床教學中，對學員必須進行射線防護知識的教育，并注意他們的防護；對示教病例嚴禁隨意增加曝光時間。受檢者防護制度1對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量，減少一切不必要的照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。在進行醫(yī)用診斷X射線檢查前應對受檢者履行告知義務（告知內(nèi)容見下面附表），讓受檢者了解X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字后方可照射。必須配置X射線防護服，并按規(guī)定使用。對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉診等原因使受檢者接受不必要的重復照射。5對于嬰幼兒和孕婦，避免常規(guī)使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫(yī)用診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場（病人必須被扶持才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應當對陪檢者采取防護措施。（十九）放射科重點病例隨訪反饋制度一凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須進行登記。隨訪要求記錄全面，影像及臨床詳細資料手術記錄、病理或細胞學檢查。二對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同專業(yè)組醫(yī)師深入分析，總結經(jīng)驗、吸取教訓。三明確分工，專人負責登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進行手術或臨床隨訪，定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。四每月（最后周四）對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達到90%以上。五對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。（二十）體檢制度⒈放射科工作為對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內(nèi)工作人員必須定期進行血象檢查。⒉凡市疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內(nèi)正常工作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體