護理病歷書寫基本規范及要求(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 分冊 臨床技術操作規范：美容醫學分冊 臨床技術操作規范：影像技術分冊臨床技術操作規范：皮膚病與性病分冊臨床技術操作規范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊 臨床技術操作規范：心電生理和起博分冊 臨床技術操作規范：心血管外科學分冊 臨床技術操作規范：重癥醫學分冊 臨床技術操作規范：麻醉學分冊 臨床技術操作規范：胸外科學分冊 臨床技術操作規范：腎臟病學分冊人民軍醫出版社（37分冊）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫學臨床三基訓練 醫師分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 醫學微生物學和免疫學 病理生理學 臨床基本技能訓練與自測試題 病歷書寫規范 體格檢查方法 臨床技能操作訓練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 臨床醫學基本知識問答與自測試題 內科學 外科學 臨床醫技基本知識與自測試題 臨床檢驗學 醫學影像學 臨床藥學 臨床病理學 臨床核醫學 臨床營養學 醫院感染學 臨床診療器械檢查與自測試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫學臨床三基訓練 醫技分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 生物化學與分子生物學 醫學微生物學和免疫學 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術操作訓練選編 注射術 穿刺術 插管技術 穿、脫隔離衣法 急救技術 臨床檢驗醫學基本知識問答與自測試題 概述 基本知識問答 基本技能訓練 自測試題(附參考答案)醫學影像學基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學基本知識問答與自測試題 8 康復醫學基本知識問答與自測試題核醫學基本知識問答與自測試題 臨床病理學基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養學基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫學基本知識問答與自測試題 15 醫院感染學基本知識問答與自測試題醫學臨床三基訓練 護士分冊(第四版)湖南科學技術出版社定價：36。00主編：吳鐘琪 基礎醫學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 醫學微生物學和免疫學 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 3 護理心理學基本知識問答與自測試題 4 基礎護理學基本知識問答與自測試題 5 醫療與護理文件記錄 預防與控制醫院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓練 鋪床法 基礎護理操作 無菌技術操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗法 冷、熱療法 導尿術 …… 圍手術期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 專科護理學基本知識問答與自測試題 15 臨床醫技基本知識問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優，望廣大用書單位踴躍征訂！聯系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內容。各論在各章節起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛生出版社 定應用方面的共性和特性，并結合與該類藥有關疾病關系密切的選藥、用藥、不良反應等問價：該書是根據《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘述。隨后，對該類的藥物品種分項進行系統的論述。其項（化學藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學、適應證、禁忌證、不良反應、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進行編寫，由前言、用量、制劑和規格等。附錄部分包括藥代動力學符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫學英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。應用等。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。總論包括藥物作用、不良反應、藥物應總論一、合理使用藥物的概述二、關于開具處方的一些管理規定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥第四章 鎮痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥 第五章 神經系統用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統用藥 第八章 呼吸系統用藥第九章 消化系統用藥 第十章 泌尿系統用藥 第十一章 血液系統用藥 第十二章 激素及影響內分泌藥 第十三章 抗變態反應藥 第十四章 免疫系統用藥 第十五章 維生素、礦物質類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產科用藥 第二十四章 計劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應用 附錄六 藥代動力學符號注釋 附錄七 相關名詞英文縮寫第十六章 調節水、電解質及酸堿平衡藥附錄三藥物的妊娠安全性分類表國家基本藥物臨床應用指南（化學藥品和生物制品）人民衛生出版社 定價：33元第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統疾病 第四章 消化系統疾病 第五章 心血管系統疾病 第六章 血液系統疾病第七章 內分泌和代謝性疾病 第八章神經系統疾病 第九章精神障礙第十章 風濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒第十二章 皮膚科疾病第十三章 泌尿系統與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病第十五章 婦產科疾病與計劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病附錄一 肺結核的化學治療摘自《中國結核病防治規劃實施工作指南》附錄二 國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優，望廣大用書單位踴躍征訂！聯系人：鄧涵***01065456964（傳真）第四篇：病歷書寫基本規范《病歷書寫基本規范》（部分章節）解讀鄱陽湖醫院副主任醫師羅水保一、概述為規范病歷書寫行為，進一步提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢新特點。國家衛生部對2002年版的《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。新《規范》自對2010年3月1日起施行。此前的試行《規范》同時廢止。二、《病歷書寫基本規范》的基本要求（共10條）第一條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條：病歷書寫應當使用蘭黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條：病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。第六條：病歷書寫應當使用醫學術語。要求文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。第七條：上級醫師有審查、修改下級醫師書寫的病歷的責任。第八條：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后第一年）書寫的病歷由本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，用24小時制記錄。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：20110711，15:08。第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：病歷是患者疾病的發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄，是臨床醫師經過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫院的醫療質量，學術水平和管理水平。病歷不但能為醫療、科研、教學提供寶貴的基礎資料，也為醫院管理、政府決策提供不可缺少的醫療信息。在涉及醫院爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據。在醫療保險中，病歷又是相關醫療付費的憑據。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣，是考核一位臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規范”，二是看“內涵質量”。它涉及作者的方方面面，如工作態度責任心、醫學專業水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養、法律意識，對有關病歷書寫規章制度的理解和執行情況等等。因此，每一位臨床醫師都應該以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好每一份病歷。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導臨床醫師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規則，更是評價病歷質量的基本依據。新《規范》第三條規定：“病歷書寫應當客觀、很是、準確、及時、完整、規范。”這12個字就是病歷書寫的基本原則。客觀以病史上來說，應當盡可能地根據病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應該是醫師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結果。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。真實“真實”就是醫師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經述歸納、分析、綜合判斷，用醫學術語和醫學理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現病人的疾病的發生、發展、演變的全過程。準確“準確”就是要求臨床醫師從病人提供的大量關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對于體格檢查，從準確的角度講，要求技術熟練、手法準確到位。再對于疾病的診斷，也要求盡量準確。及時指臨床醫師必須在規定的時間內完成相應的病歷內容的書寫。如應當在患者入院24小時內完成入院記錄。完整指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。規范是指臨床醫師重要按照法律、法規、部門規章，行業標準對病歷的規定，要求去書寫病歷。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。打印病歷是應當按照《病歷書寫基本規范》的內容錄入并及時打印。（這里強調“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應醫務人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）打印病歷應當統一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷在編輯過程中應當按照權限要求及時進行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。五、新《病歷書寫基本規范》對既往“病歷書寫基本規范”的改進：（一）病歷書寫基本要求方面：病歷書寫的原則條目里增加“規范”一詞。規定了書寫病歷的用筆顏色。規定了病歷書寫一律用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（急重患者的病歷以及醫囑下達時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內容方面：對門（急）診病歷格式和內容提出了明確而具體的要求。（略）對住院病歷的格式和內容的新要求：①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。②細化了入院記錄中的現病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內容。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫師可根據情況決定是否檢查和記錄。但對神經系統檢查中的神經反射要認真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查和結果。應分類按時間順序記錄。其他醫療機構所做的檢查，除需寫明該醫療機構名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報告）。按照衛生部相關文件精神，實行輔助檢查結果互認。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。對其既往史、個人史、月經婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內入出院記錄”。⑦入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內入院死亡記錄”。⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診