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手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)(編輯修改稿)

2026-01-23 00:20 本頁面

　

【文章內(nèi)容簡介】分□ 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣 2 分□ 。（三）住院時間超過 30 天管理 19 對住院時間超過 30 天患者有無分析，評價，病歷討論，查房及上報。無上報扣 5 分□ 無分析扣 5 分□ 無討論扣 5 分□ 無查房扣 5 分□ 存在問題與改進(jìn)措施 20 21 三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法扣分貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進(jìn)行 2 次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣 20 分□ ；每少于一次培訓(xùn)扣 10 分□ 。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分□ ；加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分□ ；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣 10 分□ ；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣 5 分□ ；未進(jìn)行及時整改扣 10分□ ；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥ 95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的 45%； 100 張?zhí)幏胶?20 份住院病歷（運(yùn)行病歷 10份，歸檔病歷 10 份），低于 1%扣 5 分□ ； 5 分□ ； 1%扣 5 分□ ； 22 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤ 25% ； 10 份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù) 期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□ ； 20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□ ； 25%，超過標(biāo)準(zhǔn)扣 20 分□ ；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)；未進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)每例扣 5 分□ ；病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)送檢率≥ 60%；送檢率不達(dá)標(biāo)扣分□ 。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 5 分□ ；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備 4 名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3 名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計劃；無工作記錄扣 5 分□ ，無臨床藥師培訓(xùn)計劃扣 5 分□ ；1 人未培訓(xùn)扣 5 分□ ；成立 ADR 工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告 ADR例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣 10 分□ ，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期； 5 分□ ； 5 分□ ； 10分□ ；開展治療藥物濃度監(jiān)測（ TDM），監(jiān)測的藥物不少于 5 種；開展藥物生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究； 10分□ ； 10分□ 。 23 存在問題與改進(jìn)措施 24 四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法扣分；無輸血指征者，每次扣 20分□ ； 100%；每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣 20 分□ ，填寫不規(guī)范扣 5 分□ 。；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。無故未行輸血前檢查者，每次扣 20 分□ ；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣 10分□ 。；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣 20 分□ ；輸血前未進(jìn)行雙人核對，每違規(guī)一次扣 20 分□ ；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣 5分□ 。。輸血記錄不規(guī)范每次扣 5 分□ ；。輸血袋在 24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣 5 分□ 。 25 ≥ 90%。每下降 1%扣 10分 □ ；、登記、報告和調(diào)查處理。輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣 10 分□ ，發(fā)現(xiàn) 1 例未調(diào)查處理扣 20 分□ ；存在問題與改進(jìn)措施 26 四，激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法扣分有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證無用藥指征扣 5 分 □ 是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案無案扣 5 分 □ 方案不恰當(dāng)扣 5 分應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng) 劑量不合乎要求扣 2 分 □ 給藥途徑不合要求扣 2 分□ 療程不合格扣 2 分□ 對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理無記錄扣 2 分 □ 五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法扣分、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣 5 分□ ；制度未落 27 管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；實(shí)每項(xiàng)扣 10分□ ；《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 5 分□ ；院感扣分□ ，院感小組成員承擔(dān) 50%。年終院感扣分□ ，末五名扣除該科科主任院長基金的 15% ，職責(zé)明確；未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5 分□ ；責(zé)任一處未落實(shí)扣 5分□ ；、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣 5 分□ ；。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣 5 分□ ；、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感

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