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科室醫療質量管理與持續改進(通用)doc(編輯修改稿)

2025-08-14 13:02 本頁面

　

【文章內容簡介】將會議內容記錄在科室質量與安全管理小組專題活動記錄本上。科室質控員職責在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。臨床科室質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種醫療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。監督檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。科室質量與安全管理小組活動內容活動的時限：科室質量與安全管理小組除對科室的質量與安全日常管理外，每月至少組織一次質量與安全管理活動，并有記錄。活動的形式：采取現場評估、抽查追蹤、訪視病人、查閱病歷等方式開展活動。管理活動基本內容：（1）臨床科室：醫療核心制度的管理、病案質量管理、醫院感染管理、臨床路徑管理、單病種管理、合理用藥（檢查、用血）管理、“ 三基三嚴” 培訓考核管理、醫療安全（不良）事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，大額醫療費用患者的管理，住院超30 天患者管理及其它涉及質量與安全管理的內容。（2）護理單元：護理服務的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的質量與安全管理，各類技術準入、人員資質準入管理，急危重癥患者的管理，圍手術期的管理，患者安全目標的管理，醫院感染管理，護理文書管理，臨床路徑管理，單病種管理，整體護理管理，“ 三基三嚴” 培訓考核管理，醫療安全（不良）事件管理等內容。（3）醫技科室：患者安全目標的管理，急危重癥患者的管理，臨床藥師用藥指導管理，危急值管理，大型檢查陽性率、檢驗標本的采集管理，患者安全、隱私、防護管理，輸血與藥物不良反應管理，“ 三基三嚴” 培訓考核管理，不良事件管理及其它涉及質量與安全管理的內容。（4）其他內容由臨床、醫技科室、護理單元根據本科室實際和質量與安全管理重點內容自行確定。活動記錄及上報要求科室質量與安全管理小組認真記錄每月活動情況，并對上月活動中存在問題的整改情況有效果評價，充分體現所查項目質量與安全的持續改進。科室質量與安全管理小組活動情況于每月6 日前上報相關職能部門與質控科備案。科室質量與安全管理小組活動要求活動時間：每月25日至下月5日前。活動頻次：每月由科室主任組織開展一次活動，并主持召開活動情況總結反饋會，分管領導和有關職能科室參加。活動內容1）每月必須開展的內容：（1）運行病歷質量檢查每月開展一次，每個醫療組至少抽取23份運行病歷或抽取科室內每位醫師一份運行病歷，按照《南充東方醫院運行病歷質量管理考評標準》檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并詳細登記所查病歷的相關信息，如住院號、患者姓名、三級醫師、病情診斷、床位號等內容；對每一份運行病歷的質量，應有總結性評價或點評。（2）終末病歷質量檢查

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