醫院醫療質量管理手冊(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 供應室 (1)準備器械包時，查對品名 、數量、質量、清潔度。 (2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。 (3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 (3)發報告時，查對科別、病房。 其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。 醫師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班 。每一專業科室均須體現三級負責制， 即一線值班，二線聽班，三線咨詢。 (2)值班醫師必須在上班前 30min 到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。 (3)各科醫師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準備。值班醫師對危重患者應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交接班薄。 (4)值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫療處臵。 (5)值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或聽班醫師處理。 (6)值班醫 師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。 (7)每日晨交班會上，值班醫師將患者情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。 三級醫師查房制度及規范 為了確保三級醫師負責制的認真執行，保證各級臨床醫師履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫療服務，不斷提高醫療質量，提高各級醫師的醫療水平，培養良好的醫療行為和醫療習慣，制定三級醫師查房制度。 查房頻次及時限 (1)主 任、副主任醫師查房 每周至少 12 次，應有主治醫師、住院醫師、護士長等有關人員參加，住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 2 天內完成，對危重患者應有副主任醫師以上人員即時查房記錄。 (2)主治醫師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 48 小時內完成，每周至少 2 次，應由住院醫師及有關人員參加，由住院醫師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房，但至少不少于兩次。 (3)住院醫師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理， 執行上級醫師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸 12 納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現情況及時報告上級醫師。負責檢查醫囑執行情況。參加科室值班。 查房基本規范 (1)查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數，以掌握本次查房的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。 (2)下級醫師及參加查房的護理人員應做好相應準備工作，如病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。 (3)查房應嚴格掌握醫師級別，作到自上而下逐級嚴格要求，不能越級行使權利。 (4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密（必 須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。 (5)查房時各級醫師站位應予嚴格規定。主任醫師站立于患者右側；主治醫師站立于主任醫師右側；住院醫師站立于患者左側，與主任醫師相對；護士長站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。 (6)帶教學生應在上級醫師指導下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 查房內容要求 (1)科主任、主任醫師查房 應及時解決疑難病例的診斷 和治療，并能體現出當前國內外最新醫療水平的進展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的適應證及術前準備情況。進行必要的教學工作，包括對各級醫師的指導，重點幫助主治醫師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫囑和護理執行情況及病歷書寫質量。 (2)主治醫師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫師或科主任。對下級醫師的病歷和病程記錄進行檢查，及時發出問題并給予具體幫助和指導。檢查醫 囑執行情況。 (3)住院醫師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫囑執行情況。修改醫囑及開特殊檢查醫囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負責修改實習醫師書寫的病歷，幫助實習醫師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫師要詳細記錄上級醫師的診療意見，認真執行上級醫師的批示，并及時向上級醫師報告。負責書寫病歷相關內容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。 病歷討論制度 為解決疑難 危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業務水平提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，特制定病例討論制度。 病歷討論時限 (1)凡死亡病例均應在 1 周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于 2 周。必要時，請醫務科派入參加。 (2)疑難危重患者各臨床科室應選擇適當的病例進行定期或不定期的臨床病例討論，應保證至少每月進行 12 次。 討論病歷的確定 (1)死亡患者病例。 (2)入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。 (3)患者入院后 1 周以上經治療療效不佳或病情惡化者。 (4)病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。 (5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。 13 病歷討論 要求由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務資格的醫師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。 病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數不限，最低3 人即可以組成討論 。 病歷討論記錄 病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。 病歷討論記錄的格式 (1)討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。 (2)經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。 (3)參加人員發言記錄（如實記錄）。 (4)主持人對討論病例的總結。 (5)記錄醫師簽名。 每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行 抽查，不合格者將向全院公布。 處方制度 (1)醫師、醫士處方權，可由各科主任提出，院長批準，醫務科登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。 (2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡處方不符合規定者藥劑科有權拒絕調配。 (3)有關毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規定》等法規的規定辦理。 (4)一般處方以 3 日量為限，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，可酌情適當延長為一周，但醫師必須注明理由。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期重新簽字可調配。醫師不得為 本人開處方。 (5)處方內容應包括以下幾項：醫院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規格及數量，用藥方法，醫師簽字，配方人簽字，復查發藥人簽字，藥價。 (6)處方一般用鋼筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改醫師必須在修改處簽字及注明修改日期。處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。 (7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮 寫必須為國內通用寫法。 29 (8)藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ l）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。 (9)普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年。 到期 登記后由分管院長批準銷毀。 (10)對違反規定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。 (11)藥劑師（藥劑士）有權監督醫師科學用藥、合理用藥。 處方權審批制度 處方權的申請條件 住院醫師須在取得執行醫師資格證之后方可申請。 14 處方權的申請程序 (1)由科室對醫師臨床能力進行考核，考核合格者到醫務科領取處方權審批表，本人填寫完整并由科主任簽署同意授予處方權的意見后送醫務科審批。 (2)醫務科根據科室的考核結果，并對其執業醫師資格進行審驗后，在 處方權審批表上蓋章，并報業務院長審批。 30 (3)住院醫師的處方權最終審批權在業務院長。 (4)經審批合格后，處方權審批表一聯交藥學部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯留醫務科存檔。 處方權的終止 (1)醫師的處方權一經批準，其在院內的處方權期限與其在醫院從事醫師工作的期限相同。其處方權的終止僅限于該醫師不能勝任本職工作或在工作中有嚴重失誤的情況下，經院領導、醫務科審批后方可實施。 醫囑制度 (1)常規醫囑一般在上午上班后 2h 內開出，主任醫師（或副主任醫師）業務查房前，經治醫師應提 前開出醫囑，要求層次分明，字跡清楚，整理和轉抄必須準確，一般不得涂改。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫 “取銷 ”字樣并簽名。開臨時醫囑應向護理人員交代清楚，醫囑按時執行。開寫者和執行者必須簽名并注明時間。 (2)醫師開寫醫囑后應復查一遍，護理人員對有疑問的醫囑必須詢問清楚后方可執行，每項醫囑只能包含一個內容。對緊急搶救和手術中醫師下達的口頭醫囑，護理人員應復誦一遍，并經醫師查對藥物后執行，事后醫師及時補開醫囑。 (3)每班護理人員應認真查對上一班的醫囑，護士長每周總查對 1 次。整理醫囑、轉抄醫囑后，必須經另一 人查對后方可執行。 (4)手術后、分娩后，要停止術前和產前醫囑，重開醫囑并分別轉抄于執行單上。 (5)凡需下一班執行的臨時醫囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。 (6)醫師無醫囑時，護理人員一般不得給患者做對癥處理。如遇搶救危急患者而醫師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。做好記錄，及時向醫師報告。 附 :住院病人常規輔助檢查制度 凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（ HBsAg、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗 ）。 外科手術患者加查出凝血、 60 歲以上患者加查心超、肺功能等。 如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。 1會診制度 (1)凡疑難病例或需要其他科室協助檢查、診斷和治療者，應及時申請會診。申請會診者必須具有中級以上職稱。 (2)各科應安排高年主治醫師以上人員負責會診，緊急會診應在 10 分鐘內到達，一般會診應在 24 小時內完成。 (3)院內會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。 (4)會診申請單應由申請會診科室主治醫師以上人員逐項填寫，不得缺項，包括患者 姓名、性別、年齡、住院號、所在科室（病區）、申請會診時間、簡明病情摘要及請求會診目的。 (5)會診醫師會診前要仔細閱讀病歷，了解病情。會診時應親自查看病人，會診結束后要及時書寫會診記錄，包括對患者會診意見、診 32 斷情況、治療方案、簽名及會診完成時間。 (6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區護士站負責簽收。護士接到會診申請單后，應盡快通知會診醫師。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。 (7)如因需借助儀器、設備進行會診檢查而要求患者前往他科時，應由申請會診科室派醫務人員陪同 。患者病歷應由陪同人員攜帶，會診結束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患 15 者或其家屬。 (8)會診科室需對患者進行有創檢查、有創治療時，必須同時簽署《有創檢查操作同意書》，執行《知情同意管理制度》。 (9)如需申請外院會診，應準備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經本科主任簽字同意報醫務科審批、備案，由醫務科負責聯系會診醫院。 1轉院、轉科制度 (1)凡需轉院診治的病員，均由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請主管業務副院長批準后方可轉院。 (2)病員（包括門診病員）需轉外地治療時，應由所在科室 科主任提出，經院長或業務副院長批準，若屬公