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大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷書寫管理使用制度-資料下載頁

2026-01-21 23:27本頁面

【導讀】通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。患者不具備完全民事。行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

　　

【正文】擅自查閱患者的病歷。（四）因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當立即歸還，不得復印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當標注頁碼。（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū) 負責集中、統(tǒng)一保管。（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當由病區(qū) 指定專門人員負責攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復印、復制的程序?qū)徟? （八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔，并追究相關(guān)人員的責任。 10 病歷查閱、復印、復制管理制度（一）醫(yī)務(wù)科、病案室應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復印或復制病歷資料申請：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構(gòu)。（二）醫(yī)務(wù)科安排專職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人按照下列要求提供有關(guān)完整、真實的證明材料：申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（三）公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（四）病案室可以為申請人復印或復制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即 11 入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄，患者及家屬或委托代理人，可根據(jù)自己的需要在上述可復印的資料中選擇部分項目復印。（五）醫(yī)務(wù)科、病案室受理復印或者復制病歷資料申請后 ,應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。（六）醫(yī)務(wù)科、病案室受理復印或者復制病歷資料申請后，由醫(yī)務(wù)科通知病案室，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點（嚴禁其他人員攜帶），并在申請人在場的情況下復印或者復制。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印章（未加蓋醫(yī)院證明印章的復印、復制病歷，則視為無效，醫(yī)院不承擔相關(guān)的法律責任）。（七）醫(yī)務(wù)科復印或者復制病歷資料，可以按照物價局規(guī)定收取病歷提取復印費。（八）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科或者病案室保管，封存的病歷可以是復印件。

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2026-01-11 17:24

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