麻醉學教學-朱耀民(1)-資料下載頁

　　

【正文】 tension） 原因：麻醉過深、血容量不足、過敏反應、腎上腺皮質功能低下、復溫時、牽拉反應 診斷：麻醉期間收縮壓下降超過基礎值的 30%或絕對值低于80mmHg 表現：少尿，代謝性酸中毒 處理：補充血容量、應用血管活性藥物及病因治療 ㈥高血壓 原因：⑴并存疾病，如原發性高血壓、甲亢、嗜鉻細胞瘤 ⑵麻醉手術操作，如氣管插管、壓迫腹主動脈等 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 全身麻醉的并發癥及其處理 ⑶ 通氣不足引起 CO2蓄積 ⑷藥物，如潘庫溴胺、氯胺酮 診斷：麻醉期間舒張壓高于 100mmHg或收縮壓高于基礎值的 30% 處理：減輕插管反應、維持一定的麻醉深度、適當應用降壓藥 ㈦心律失常 （ arrhythmia） 原因：麻醉過淺、低血容量、缺氧、手術牽拉、 CO2蓄積 表現：心動過速、心動過緩、房早或室早 處理：針對病因治療 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 全身麻醉的并發癥及其處理 ㈧ 高熱、抽搐和驚厥 原因：小兒、藥物（琥珀膽堿、氟烷）引起惡性高熱 表現：惡性高熱表現為肌肉持續收縮，體溫急劇升高，PaCO2迅速升高 處理：物理降溫，丹曲洛林 ㈨蘇醒延遲或不醒 （ unconciousness） 原因：藥物過量、低溫等。 表現：全麻后超過 2小時意識仍不恢復。 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 第四節 局 部 麻 醉 （ LOCAL ANESTHESIA） 概念： 用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經的沖動傳導，使受這些神經支配的相應區域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。 特點： 病人清醒，重要器官功能干擾輕微，操作方便，并發癥較少，費用低廉。 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 局麻藥的藥理（ PHARMACOLOGY) ㈠ 化學結構和分類 ⒈結構（如圖）：含芳香族環、胺基團和中間鏈 ⒉分類：根據中間鏈分為酯類（ esters)和酰胺類(amides) 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ㈡ 理化性質和麻醉性能 ⒈解離常數（ pKa)：非離子分具有親脂性，易于穿透組織。 pKa越大，起效時間越長，彌散性能越差。 ⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越強 ⒊蛋白結合率：血漿蛋白結合率越高，作用時間越長 ㈢吸收、分布、生物轉化和清除 ⒈影響藥物吸收的因素：①藥物劑量 ②作用部位 ③藥物性能 ④血管收縮藥 ⒉分布：血 →肺 →血供豐富器官 →血供差器官 ⒊生物轉化和清除：酰胺類在肝微粒體酶降解； 酯類被假性膽堿脂酶降解。 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ㈣ 局麻藥的不良反應 ⒈毒性反應 原因：①一次劑量超過病人耐量 ②誤注入血管 ③ 病人體質差，耐受力差，用少量也中 毒 — 高敏反應 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 表現：主要表現在中樞神經系統和心血管系統 CNS 輕度：嗜睡、眩暈、寒戰、多言、驚恐 嚴重者：肌肉震顫 、 驚厥 心血管系統： 主要是抑制 早期 BP升高、 HR加快，后來 BP降低、心肌收縮力降低，房室傳導阻滯， HR下降直至停止。 處理：常規處理：停藥、吸氧、開放靜脈 鎮靜 維持循環、呼吸穩定 防止意外損傷 呼吸心跳停止立即心肺復蘇 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS 預防：用藥原則 使用最低有效濃度和劑量 安全劑量 適宜減量 注藥前抽吸 縮血管藥 麻醉前用鎮靜藥 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ⒉ 過敏反應 (allergic reactions) 使用很少的局麻藥后出現蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經性水腫等，可危及病人生命。 處理：中止用藥，保持呼吸道通暢，吸氧；維持循環穩定， 補充血容量，適當選用血管加壓藥（腎上腺素）， 抗過敏。 預防：皮內敏感試驗 注意：與腎上腺素反應區別 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 常用局麻藥 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 常用的局麻方法 Commonly Used Regional Anesthetic Techniques ： 局麻藥透過粘膜而阻滯位于粘膜下的神經末梢，使粘膜產生麻醉現象，稱為表面麻醉（ Topical Anesthesia ）。 用途：眼、鼻、喉、氣管、尿道 藥物： 1%~2%丁卡因 2%~4%利多卡因 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 局麻藥注射于組織內，阻滯神經末梢，而達到麻醉作用，稱為局部浸潤麻醉 (Local Infiltration Anesthesia)。 用途：短小手術、膿腫切開引流術 ： Commonly Used Regional Anesthetic Techniques 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 ： 將局麻藥注入手術區的四周和底部，阻滯通入手術區的神經纖維，稱為區域阻滯（ Field Block）。 用途：短小手術、包塊切除術 藥物： %普魯卡因 %~%利多卡因 Commonly Used Regional Anesthetic Techniques 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 ： 在神經干、叢、節的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導，使受它支配的區域產生麻醉作用，稱神經阻滯 (Peripheral Nerve Block)。 用途：頸部、四肢手術 藥物： %～ %羅哌卡因 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 局麻方法 作用部位 常用藥物 并發癥 表面麻醉 粘膜表面 1～ 2%丁卡因 2 ～ 4%利多卡因 局麻藥中毒 局部浸潤麻醉 組織內神經末梢 %普魯卡因 %利多卡因 局麻藥中毒 區域阻滯 組織周神經纖維 %普魯卡因 %利多卡因 局麻藥中毒 神經阻滯 臂叢阻滯 頸叢阻滯 肋間神經阻滯 神經干、節、叢 1%利多卡因 %布比卡因 %羅哌卡因 局麻藥中毒 膈神經麻痹 Horner綜合征 氣胸 喉返神經麻痹 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 第五節 椎管內麻醉 INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA 概念：將局麻藥注入株網膜下腔或硬膜外腔， 阻滯脊神經的傳導，使其所支配的區域產生麻醉作用。 特點：⒈病人神志清醒 ⒉鎮痛效果確切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除內臟牽拉反射 ⒋可能引起生理紊亂 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 7 5 4 1 椎管內麻醉解剖 L3 T5 S4 C3 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉解剖 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉生理 ㈠ 腦脊液 成人總容量： 120～ 150ml，脊株網膜下腔內25～ 30ml 物理性質：透明， ，比重 ～ ㈡ 藥物作用部位 主要作用部位為脊神經根，其次為脊髓表面 藥物擴散途徑：株網膜下腔阻滯為直接作用于 脊髓。 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉生理 ㈢ 阻滯作用和麻醉平面 麻醉平面：用針刺法測出的皮膚痛覺消失范圍。 各神經被阻滯后產生的作用：交感 — 減輕內臟牽拉反應；感覺 — 鎮痛；運動 — 肌松 各神經比阻滯的順序：交感＞感覺＞運動 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉生理 脊神經節段的體表分布 T2—— 胸骨柄上緣 T4—— 兩側乳頭聯線 T6—— 劍突下 T10—— 臍 T12—— 恥骨聯合上 2～ 3cm L1～ 3—— 大腿前面 L4～ 5—— 小腿前面和足背 S1～ 5—— 大、小腿后面和會 陰區 厚 德 博 愛 精 醫 卓 越 椎管內麻醉生理 ㈣ 椎管內麻醉對機體的影響 ⒈ 呼吸：主要取決于麻醉平面，尤以運動神經 阻滯范圍為主 ⒉循環：交感神經阻滯 →外周血管擴張 →回心血