麻醉學(xué)教學(xué)-朱耀民(1)(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 全 ●可用于麻醉誘導(dǎo)、維持、硬膜外阻滯輔助及輔助檢查 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 丙泊酚 ， propofol ? 藥理特點： 有鎮(zhèn)靜催眠作用。起效迅速（ 30s），維持時間短（ 3～ 10min） 降低腦血流、顱內(nèi)壓和腦代謝率，有腦保護作用 循環(huán)呼吸抑制作用明顯 ? 臨床應(yīng)用： 全麻誘導(dǎo)與維持；門診短小手術(shù) ? 不良反應(yīng)： 注射部位疼痛，呼吸抑制 ? 注意事項： 休克、老年體弱病人慎用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ? 異丙酚的靶控目標輸注技術(shù) : 該項技術(shù)是將微型計算機置于微量注射泵中，將異丙酚的藥代動力學(xué)參數(shù)輸入芯片中。應(yīng)用時只要輸入病人的年齡、體重及期望的血藥濃度，計算機將自動調(diào)整輸注速度，保持靶器官異丙酚的有效濃度。可以做到精確用藥。但因尚有很多影響因素，故該技術(shù)目前尚不十分成熟。 丙泊酚 ， propofol 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Depolarizing Muscular Relaxants ? 肌肉松弛劑 ，亦稱神經(jīng)肌肉阻滯劑，作用為松弛骨骼肌。便于手術(shù)操作，控制呼吸及避免深麻醉對病人的不良影響。 ? 麻醉誘導(dǎo) ：松弛喉頭、聲門、便于氣管插管 ? 維持麻醉 ：控制呼吸、暴露術(shù)野 ? 抗驚厥 ：破傷風(fēng)、狂犬病、癲癇、局麻藥中毒 ? 整復(fù)術(shù) ：肩、髖、關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 肌肉松弛藥 作用機制和分類 ? 神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉接頭處的傳導(dǎo)過程： 沖動 →突觸前膜釋放乙酰膽堿 →與突觸后膜受體結(jié)合 →突觸后膜去極化 →肌肉收縮 ? 肌松藥的作用機制：干擾神經(jīng)沖動在神經(jīng)肌肉結(jié)合處的傳導(dǎo)根據(jù)干擾方式分為： 去極化肌松藥（ depolarizing muscular relaxant ） 非去極化肌松藥（ nondepolarizing muscular relaxant ） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Depolarizing Muscular Relaxants ?作用機制： 此類藥分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，但與突觸后受體親和力更強，且不易被膽堿酯酶降解，所以造成突觸后膜持續(xù)去極化而不能復(fù)極，產(chǎn)生肌肉松弛。 ?特點：⑴使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài) ⑵首次用藥有肌顫（ fasciculation）現(xiàn)象 ⑶膽堿酯酶抑制藥不能拮抗其效果 ⑷反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（ Ⅱ 相阻滯） ?代表藥：琥珀膽堿（ succinylcholine,scoline ） 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Nondepolarizing Muscular Relaxants ?作用機制： 此類藥能與突觸后受體結(jié)合，但缺乏藥理活性，阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛。 ?特點： ⑴可與乙酰膽堿受體結(jié)合但無活性 ⑵不影響突出前膜乙酰膽堿的釋放，但 使其不能發(fā)揮作用 ⑶首次用藥后無肌顫現(xiàn)象 ⑷其作用可被膽堿酯酶抑制藥所拮抗 （ 5）劑量依賴性 ?代表藥：筒箭毒堿、潘庫溴胺、維庫溴胺等 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 琥珀膽堿（ succinylcholine,suxemethonium,scoline) 藥理特點 ，肌松完全短暫； ； ，不引起組胺釋放； 。 臨床應(yīng)用： 輔助氣管插管（ 1～ 2mg/kg) 副作用：心動過緩或心律失常；高血鉀；眼壓、顱內(nèi)壓極為內(nèi)壓升高；術(shù)后肌痛 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 筒箭毒堿（ tubocurarine） 藥理特點 ，作用時間長 臨床應(yīng)用 : 肌松維持，偶用于插管 注意事項：哮喘和重癥肌無力病人禁用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 泮庫溴胺（ pancuronium) 藥理特點 ，作用時間較長 ，輕度抗迷走作用 臨床應(yīng)用：輔助氣管插管及維持 注意事項：心肌缺血、肝腎功能障礙者慎用。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 維庫溴胺（ vecuronium） 藥理特點 ，作用時間較短 臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持 注意事項：嚴重肝腎功能障礙者慎用。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 阿曲庫胺（ atracurium) 藥理特點 ，作用時間較短 Hofmann降解和血漿酯酶降解 臨床應(yīng)用：用于氣管插管和肌松維持，尤其肝腎功能障礙者 注意事項：過敏體質(zhì)和哮喘者禁用。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 Comparison of individual muscular relaxants Relaxant ED95(mg/kg) Intubation dose (mg/kg ) Maintenance (mg/kg) Onset time (min) Maintenancetime(min) clearancehalftime(min ) Succinylcholine 1～ 2 1 ～ 1 3～ 8 — Turbocurarine 4～ 6 30～ 40 231 Pancuronium ～ 3～ 6 30～ 60 120 Atracurium ～ 3～ 5 15～ 35 Hofmann 20 Vecuronium ～ 2～ 3 25～ 30 62～80 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 肌松作用殘留及拮抗 ? 理想的肌松劑應(yīng)在手術(shù)操作結(jié)束時或不需要肌松時其作用能迅速消失，但實際上難以做到這一點。 – 藥物本身的作用時間 – 用藥量過大或反復(fù)應(yīng)用產(chǎn)生蓄積 – 正常的排泄途徑或轉(zhuǎn)化過程受到干擾 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 應(yīng)用肌松劑的注意事項 ? 禁止單獨使用，須行氣管插管，施行輔助或控制呼吸 ? 琥珀膽堿可引起短暫血 K+升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，心動過緩，心律不齊，肌肉痛。 因此，嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁用 ? 某些肌松藥有組胺釋放作用（筒箭毒堿、潘庫溴，阿曲庫胺），有哮喘史和過敏體質(zhì)者慎用 ? 非去極化肌松藥的殘余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2： 1） ? 體溫過低可延長其作用時間；吸入麻醉藥 .某些抗生素(鏈霉素 .慶大霉素 .多粘菌素 )及硫酸鎂等，可增強非去極化肌松藥的作用 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（ Nnarcotic analgesic) 嗎啡（ morphine） ?藥理特點： ，解除疼痛 ，氣管痙攣 ，外周阻力和回心血量下降 ，引起欣快感和成癮 ?臨床應(yīng)用：鎮(zhèn)痛，麻醉前或麻醉輔助用藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 哌替啶（ pethidine） 藥理特點 、安眠、解除平滑肌痙攣 ，血壓和心排量下降 臨床應(yīng)用：麻醉前和麻醉中輔助用藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 芬太尼（ fentanyl） 藥理特點： （嗎啡的 75～ 125倍），時間短 ，大劑量引起胸壁僵硬 臨床應(yīng)用：抑制插管反應(yīng)、麻醉輔助、心血管手術(shù) 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 瑞芬太尼（ reimifentanil） 藥理特點： ，肌強直發(fā)生率高 臨床作用：麻醉誘導(dǎo)（ ～ 1μg/kg)和維持( ～ 1μg/kg ),常用于 TCI。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉機械 The sketch map of anesthetic machine 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 麻醉機的基本結(jié)構(gòu) ㈠ 氣源（ gas supply)：鋼瓶、中心供氣。 ㈡ 蒸發(fā)器（ vaporizer) ㈢ 麻醉呼吸回路（ anesthetic breathing circle) ⒈ 開放回路 ⒉半緊閉或半開放回路 ⒊緊閉回路 ㈣ 呼吸器（ ventilator)：定容型、定壓型 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管術(shù) （ ENDOTRACHEAL INTUBATION) 氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。 目的： ⒈麻醉期間維持病人呼吸道通暢， ⒉便于進行人工和機械通氣 ⒊便于吸入全身麻醉藥 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION 氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證 ?在全身麻醉時：全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。 ?氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 氣管內(nèi)插管的器械 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ?經(jīng)口腔插管 ?經(jīng)鼻腔插管 氣管內(nèi)插管方法分類 厚 德 博 愛 精 醫(yī) 卓 越 ENDOTRACHEAL INTUBATION ? 保持呼吸道通暢 ? 便于實行輔助呼吸和人工呼吸 ? 麻醉醫(yī)生可以遠離手術(shù)區(qū) ， 尤其適用于顱腦 、 頜面 、五官和頸部手術(shù) ? 呼吸衰竭的病人，便于給氧吸入和輔助呼吸 氣管插管的優(yōu)點