臨床技術操作規范骨科分冊-資料下載頁

【導讀】診斷疾病需要結合病史、臨床檢查、X線檢查及其他特殊檢查，臨床上，造成誤診的原因往往是。療，因此，骨科臨床檢查法是診斷骨關節疾病所必須掌握的技術。它，更重要的是通過檢查做出確診結論。1．根據需要，脫去衣物，充分顯露受檢的部位，以免漏診。查女性病人時，需有家屬或護士陪伴。鄰近的關節或其他有關部位。對急性感染及腫瘤患者檢查應輕柔，以避免引起擴散。部時，則采取臥位及下蹲位。要，還可選擇檢查神經、血管及有關臟器等。通常以測定髂前上棘通過髕骨中。用于骨盆骨折或髖部病變時。6．大腿長髂前上棘至膝關節內緣。下肢伸直時，髂前上棘及第1、第2趾。于中立位時，上臂與前臂成一條直線，正常屈曲可達1400，過伸50，髖的另一中立位為仰臥屈髖900及屈。9．膝的中立位大腿小腿成一直線，測量屈曲及過伸。10．踝的中立位足縱軸與小腿呈90~位，測量跖屈及背屈。為定點，后伸位時C7-T12及T12-S1的距離分別為30cm和10cm，

　　

【正文】 (3)小腿后側手術：病人俯臥，巡回護士執握足部抬高患肢。皮膚滅菌后，除在患肢前側鋪一雙層大單 (底單 )在手術臺面，并遮蓋對側下肢和手術臺尾外，余皆同小腿前側手術鋪單方式。 (4)膝關節前側手術：病人仰臥，由巡回護士執握踝部并抬起患肢。①皮膚滅菌后，自臀部起鋪一雙層大單 (底單 )，遮蓋健肢及手術臺尾部。②用兩邊對折成長條狀的無菌巾 2 條 ，分別環繞膝關節上、下部 2～ 3 周，用巾鉗固定。③由術者與助手提起一條雙邊對折的中單的四角，從膝下部環繞患肢的無菌巾上緣起，托住巡回護士放下的下肢，放在手術臺面，包裹足和小腿，并用繃帶包扎。④用一孔單，將患肢的足和膝穿出洞口。以手按住洞口上部，而后分別打開孔單上、下部。用上部遮蓋頭、胸、腹部，并跨過頭部支架。下部遮蓋對側下肢和手術臺尾部。收緊洞口，用巾鉗固定。手術區套一無菌棉織套。 (5)大腿前側 (前外側 )和外側手術：大腿前側手術時，病人仰臥。外側手術時，病人側臥，健側在下，患側在上。以大腿前側手術鋪 單為例。①由巡回護士自踝部抬起伸直外展的患肢。皮膚滅菌后，自患肢大腿根部內側鋪一大單 (底單 )，遮蓋對側下肢和手術臺尾部。②髖部鋪無菌巾步驟：沿臀部橫皺紋鋪一無菌巾；自臀橫皺紋內側 (大腿根內側 )經會陰和腹股溝部至髂前上棘內上側鋪一無菌巾；自髂前上棘以上約 3cm 處至臀后側鋪一無菌巾；自臀后橫皺紋后外側至髂嵴中后 1/3 處鋪一無菌巾，在上述 4 條無菌巾的相遮蓋處分別用巾鉗固定，或貫穿縫結在皮膚 上。如在手術某處有與手術區周圍皮膚不伏貼者，則加用巾鉗固定或貫穿縫結在 皮膚上。③手術者和助手分別提起 1 條兩頭對折的中單的四角 ，托住巡回護士放 下的下肢，放在手術臺上，而后包裹膝部、小腿和足，并用繃帶包扎。④鋪孑 L 單方式 與膝部鋪孔單的方式相同，但洞口應在大腿根部收緊固定。 (6)大腿外側手術：鋪單方式參閱大腿前側手術的鋪單方式和要求。 (7)髖關節前外側手術：將男性病人的陰莖和陰囊拉向健側，用膠布條固定在腹股溝部。女性病人在兩髖外展情況下，用一塊寬膠布貼封其外陰。病人仰臥，稍向健側傾斜。用一 20cm 10cm 5cm 的墊子墊在患髖下面，使髖部高于手術臺面，以便在必要時延長切口。由巡回護士執握病人踝部并抬高患肢或用 下肢架架高患肢。皮膚滅菌后，鋪無菌巾的方法和步驟如下。①以患髖為中心，用 1 條兩頭對折的中單鋪在患側軀干、髖后和大腿后側。②髖部鋪無菌巾步驟與大腿前側手術的①②相同。③自患側臀部和大腿后側向手術臺尾鋪一大單，注意自大腿根部拉向上、中部和對側，以遮蓋會陰前面。④術者和助手分別提起 1 條兩頭對折的中單的四角，托住護士放下的下肢，放在手術臺上，自足至大腿中段進行包裹。并用繃帶包扎。⑤用一孔單，使患側足穿出洞口后，將洞口后側拉到臀部，以手在髂嵴處按著孔單的洞口上部，打開孔單的上、下部，上部遮蓋腹、胸部和頭架，下部遮蓋健 側下肢和手術臺尾部。收緊洞口，用巾鉗固定。 3．脊柱后側手術鋪單法病人俯臥，在胸前兩側和兩側髂前上棘平面之下及腳踝前側分別用適當厚度的長方枕墊起，以免壓迫胸、腹部。在預計要做手術的脊柱棘突部，經皮膚滅菌后，按下列步驟鋪無菌巾。①距棘突縱線左右兩側 5～ 6cm 處，各縱行鋪一折邊無菌巾。②在預計做切口的上、下端分別各橫鋪一折邊的無菌巾。在上述 4 條無菌巾互相遮蓋處用巾鉗固定。③將孔洞口放在切口部位，而后展開其上、下部。上部遮蓋軀干上部和頭架，下部遮蓋軀干下部、兩下肢和足。 為使病人鋪無菌巾 (單 )的部 位與麻醉醫師和麻醉用具隔開，并防止參加手術的醫師和護士的肩、上臂和肘部被未穿無菌手術衣的工作人員觸碰，一般在髖關節以上部位手術時，均應在手術臺相當于病人頭頸部兩側，分別拉開一帳幕式的無菌中單，使手術臺頭端兩側有一無菌屏障。這一措施在超凈手術室的設計中尤為突出。一般是用一面墻壁大小的大無菌單，掛在一根橫桿的許多鉤子上，將病人的頭頸部和麻醉師及麻醉器械完全隔開在超凈手術室之外。在術中，如果術者穿的無菌衣的某處已碰觸或懷疑碰觸有菌物體時，則可加穿一個無菌袖套或換一件無菌手術衣。若手術臺或器械臺的一角被污染或懷疑被污染時，則應在其上再鋪一塊無菌巾 (單 )。 參考文獻 [1]GB50333— 2020 中華人民共和國《醫院潔凈手術部建筑技術規范》 [2] GBl5982— 1995《醫院消毒衛生標準》 [3] JGJ49— 88 《綜合醫院建筑設計規范》 [4] YY/T0186— 94《醫用中心吸引系統通用技術條件》 [5] YY/T0187— 94 《醫用中心供氧系統通用技術條件》 [6]《綜合醫院建設標準》， 1996 [7]《醫院潔凈手術部建設標準》， 2020 [8]邱貴興，戴尅戎．骨科手術學， 3 版．北京：人民 衛生出版社， 2020 [9]楊述華，邱貴興．關節置換外科學．北京：清華大學出版社， 2020 第 4 章 骨科基本技術 第一節 牽引技術 牽引是利用外界的牽引力和對抗牽引力的作用，對肢體或軀干進行牽拉，以達到治療和輔助治療的目的。牽引既有復位又有固定作用，在骨科應用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。尤其是對于不宜手術治療的病人，也可以通過牽引達到治療目的。 一、牽引的目的和作用 牽引可達到復位與固定的雙重目的，其作用主要在于治療創傷、骨科疾病及術前術后的輔助治療等方面。 (一 )治療創傷 1．使骨折復位，矯正骨折縮短移位。通過調整牽引角度，也可矯正成角和旋轉移位。 2．穩定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。 3．使脫位的關節復位，并可防止再脫位。 (二 )治療骨科疾病 1．使輕、中度突出的椎間盤復位，減輕脊髓和神經壓迫癥狀。 2．使患有骨結核、骨髓炎、瘤樣病損或骨腫瘤的患肢相對固定，防止病理性骨折。 3．矯正和預防關節屈曲攣縮畸形。 4．矯正或輔助矯正脊柱側彎畸形。 5．使肢體制動，減少局部刺激，減輕局部 炎癥擴散。 6．解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹，有利于軟組織修復。 7．使關節置于功能位，便于關節活動，防止肌肉萎縮。 (三 )術前及術后的輔助治療 1．術前牽引可以提高手術成功率，減少術后并發癥。如先天性髖關節脫位和脊柱側彎畸形的術前牽引，有利于術中矯形復位，還可防止股骨頭缺血性壞死等并發癥。 2．術后牽引可以減少術后并發癥，如截肢術后和腕關節脫位手法復位術后牽引。 3．便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥。 4．便于病人的護理。 二、 牽引用具 牽引用具主要包括牽引床、牽引架、牽引繩、牽引重量、牽引擴張板、靠背架、床腳墊、牽引弓、牽引針和進針器具等。 (一 )牽引床 骨科大部分病人不宜睡鋼絲床、彈簧床等軟體床，一般采用特制骨科硬板牽引床，有以下幾種類型 (圖 4— 1)。 1．床板分為 2 節。根據需要可升高頭側床板，使病人由臥位改為半臥位，方便病人進食，也可預防發生墜積性肺炎。將足側床板升高，可防止病人向牽引側下滑。 2．床板中心有圓洞，床板上鋪墊分節段的褥墊，便于更換床單及放置便盆。 3．附有帶拉手 的床架，病人可利用拉手自行轉換體位，進行功能鍛煉，防止關節僵硬和發生壓瘡，以及借助拉手抬高臀部，便于放置便盆。 4．帶有欄桿的牽引床主要用于小兒病人，以免由床上墜落在地。 5．床板分為 3 節，有方便進食和充當牽引架的作用。可升高頭側床板，使病人由平臥位改為半臥位，方便病人進食，也可預防發生墜積性肺炎；將小腿側床板升高，可起到布朗架的作用，使下肢各關節置于功能位，并防止病人向牽引側下滑。 (二 )牽引架 臨床應用的牽引架有很多種類型，盡管它們的形狀各異，但都是為了使四肢關節置于功能 位和肌肉松弛狀態下進行牽引。如布朗架、托馬斯架及其小腿支架、瓊斯支架、機械螺旋牽引架和雙下肢懸吊牽引架 (圖 4— 2)，可根據病人病情選擇應用。 1．布朗 (Braun)架 可使下肢患肢各關節置于功能位，并可防止病人向牽引側下滑。 2．托馬斯（ Thomas）架 可使患肢下面懸空，便于創面換藥及傷口愈合；使患肢各關節置于功能位，利用腹股溝處的對抗牽引圈，可防止病人向牽引側下滑。 3．尺骨鷹嘴牽引架 主要用于肱骨骨折和尺骨骨折的牽引治療。 4．機械螺旋牽引架 主要用于小腿脛腓骨 骨折的牽引治療，尤其適用于小腿后側有皮膚缺損或創面的病人。 5．小兒雙下肢懸吊牽引架 主要用于 3 歲以下患兒的股骨骨折或髖關節脫位的牽引治療。 (三 )牽引器具 1．牽引繩 以光滑、結實的尼龍繩和塑料繩為宜，牽引繩長短應合適。過短會使牽引錘懸吊過高，容易脫落砸傷；過長易造成牽引復位后牽引錘觸及地面，影響 牽引效果。 2．滑車 要求轉動靈活，有深溝槽，牽引繩可在槽內滑動而不脫出溝槽，便于牽引。 3．牽引重量 可選用 、 、 和 重的牽引 錘或沙袋，根據病人病情變化進行牽引重量的增減。牽引錘必須有重量標記，以利于計算牽引總重量 (圖 4— 3)。 4．牽引弓 有顱骨牽引弓、馬蹄鐵式張力牽引弓、冰鉗式牽引弓和普通牽引弓，可根據病情的需要進行選擇 (圖 4— 4)。一般馬蹄鐵式張力牽引弓用于克氏針骨牽引，普通牽引弓多用于斯氏針骨牽引。 5．牽引針 有斯氏針 (或稱骨圓針 )和克氏針這 2 種。 (1)斯氏針為較粗不銹鋼針，直徑為 3~6IIlm，不易折彎，不易滑動，可承受較重的牽引重量。適用于成人和較粗大骨骼的牽引。 (2)克氏針為 較細的不銹鋼針，直徑在 3mm 以下，易折彎，牽引時間長時易拉傷骨骼，并易產生滑動。適用于兒童和較細小骨骼的牽引。 6．進針器具 有顱骨鉆頭、錘子和慢速電鉆 (圖 4— 5)。一般錘子僅用于斯氏針在骨松質部位的進針，骨皮質部位嚴禁用錘擊進針。 7．牽引擴張板 主要用于皮膚牽引和兜帶牽引，它使兩側膠布在肢體遠端撐開，以免夾傷肢體。一般有大、中、小 3 種型號，其寬度可根據肢體大小而定，較肢體遠端稍寬即可。木板中心有一圓孔，以備穿牽引繩用 (圖 4— 6)。 8．床腳墊 床腳需墊高時，可用床腳墊，有木 制、水泥制和鐵制 3 種，其高度有 10cm、 15cm、 20cm 和 30cm這 4 種。頂部和側面鑿有圓形窩槽，墊高時將床腳放入窩槽內，以免床腳滑脫 (圖 4— 7)。 9．靠背架用木板床代替牽引床時，為了便于病人變換臥位和半臥位，可在頭側褥墊下放置靠背架。根據病人的需要，調節靠背架的支撐角度，直到病人感到舒適為止。還可使髖關節處于肌松弛位，有利于骨折復位和防止關節僵硬 (圖 4— 8)。 三、牽引種類和方法 根據牽引時間可分為短時牽引 (牽引時間最長不超過 8h)和持續牽引 (時間至少在 8h 以上 )。牽引共有 32 種，具體見下文中的分類。 （一）短時牽引 主要是手力牽引或機械牽引，通過短時間的牽引使新鮮骨折和關節脫位復位。 1．手力牽引 手力牽引即借助人體手力進行拉伸牽引。 (1)牽引時間一般不超過 lh。時間過長，牽引者體力不支；反復牽拉，病人患肢皮膚容易發紅、起水皰或潰破。 (2)手力牽引時病人肢體近端用布帶固定，起對抗牽引作用。 (3)牽引方向，一般沿患肢長軸方向牽引肢體遠端 (圖 4— 9)。 (4)有時尚需輔以反折、回旋、端提和捺正等手法，使骨折端對合，或使 新鮮的關節脫位復位。 2．機械牽引 (1)機械螺旋牽引：利用機械螺旋桿進行牽引，力量和速度均勻，效果明顯 (見圖 4— 2D)。 (2)骨折復位機牽引：利用鉆入骨內的斯氏針進行牽引，牽引力尚受斯氏針強度的影響，且牽引時容易增加針眼周圍皮膚的緊張度。 (3)骨折復位床牽引：有手動骨折復位床、電動骨折復位床和液壓骨折復位床 3 種。它們均是將病人雙足用繃帶固定于復位床的牽引足板上，通過手動、電動按鈕或液壓按鈕進行牽引操作，力量均勻，速度緩慢可靠。 (二 )持續牽引 主要有皮膚 牽引、兜帶牽引和骨牽引 3 類。利用懸垂重量作為牽引力，病人身體重量或對抗牽引帶作為反作用力，通過牽引裝置進行數天、數周甚至數月的長時間牽引。不同部位、不同疾病所應用的牽引重量不同。 1．皮膚牽引 利用緊貼皮膚的膠布條或海綿帶對肢體施加牽引力。牽引重量不超過 5kg，它主要包括膠布牽引和海綿帶牽引 2 種，由于膠布牽引的并發癥較多，因此現在較多采用海綿帶牽引。 (1)膠布牽引：主要有小腿膠布牽引、長腿膠布牽引、上臂膠布牽引、前臂膠布 牽引、長臂膠布牽引、雙下肢懸吊牽引、 Dunlop 牽引和 Russell 牽引 8 種，多用于四肢牽引。膠布寬度為 5～ 7cm，長度較肢體遠端長 8cm，在膠布中央貼一塊比肢端稍