心胸血管外科臨床技術(shù)操作規(guī)范-資料下載頁

　　

【正文】 的下緣恰恰就與右肺動(dòng)脈的上緣相鄰。推開肺動(dòng)脈表面的疏松組織，即可顯露右肺動(dòng)脈上葉尖前段分支。將該動(dòng)脈分支解剖和游離出來，在尖前段動(dòng)脈共干上行近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動(dòng)脈表面的肺組織，延長其長度。右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動(dòng)脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動(dòng)脈就更為安全和方便。 b  90%的人群從葉間肺動(dòng)脈干上發(fā)出后段回升支動(dòng)脈。 c 如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動(dòng)脈。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動(dòng)脈干，并尋找回升支動(dòng)脈。比較安全的途徑是以解剖肺門后方開始，即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結(jié)扎和切斷上葉支氣管動(dòng)脈，然后解剖右肺上葉支氣管的下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié)，將其推向遠(yuǎn)側(cè)，上葉支氣管的下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣顯露后，不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管，因?yàn)檫@樣很 34 容易損傷回升支動(dòng)脈。應(yīng)從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面，接著手指鈍性分離，直至其下緣。上葉支氣管完全游離出來后，或用縫合器，或用間斷縫合法進(jìn)行處理。鉗夾上葉支氣管遠(yuǎn)端，并將右上肺向前、向上牽引，就很容易解剖出葉間動(dòng)脈干及后段回升支動(dòng)脈。將回升支動(dòng)脈游離、結(jié)扎、切斷。偶爾，在此附近還可遇到 1 支發(fā)自葉間肺動(dòng)脈干的前段動(dòng)脈，亦應(yīng)將其游離、結(jié)扎、切斷。 d 分開上葉后段與下葉背段的斜裂，右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開，向上、向前牽引右肺上葉，即可顯露右上肺靜脈及其分支。右上肺靜脈與動(dòng)脈的關(guān)系此時(shí)看得清清楚楚。注意保護(hù)中葉靜脈，將上葉靜脈游離、結(jié)扎、切斷，完成右肺上葉切除術(shù)。 e 切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。為防止中葉扭轉(zhuǎn)，將中葉固定在下葉上。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。 ②右肺中葉切除術(shù)：過去，中葉切除術(shù)主要是為了治療“中葉綜合征”。由于鈣化和腫大淋巴結(jié)常累及中葉動(dòng)脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術(shù)并不都很容易。個(gè)別情況下要事先控制右肺動(dòng)脈近端主干。 在治療肺癌時(shí)，右肺中葉切除術(shù)常與上葉或下葉切除術(shù)同時(shí)完成，而在治療支氣管擴(kuò)張癥時(shí)，則常與右肺下葉切除術(shù)一并進(jìn)行。中葉與上葉切除同時(shí)施行時(shí)，中葉支氣管和上葉支氣管應(yīng)分別處理，而與下葉切除同時(shí)施行時(shí)，則在上葉支氣管的遠(yuǎn)端——中間干支氣管一次處理。 a 開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂。在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖，尋找葉間肺動(dòng)脈干，此時(shí)常可遇到淋巴結(jié)。中葉動(dòng)脈為 1 支或 2 支，偶爾為 3 支，恰在下葉背段動(dòng)脈對側(cè)，從葉間肺動(dòng)脈干內(nèi)側(cè)面發(fā)出，將其游離、結(jié)扎、切斷。 b 將手術(shù)臺(tái)略向后方旋轉(zhuǎn)，顯露肺門前方，解剖和游離中葉靜脈，該靜脈是上肺靜脈的最下一個(gè)分支。 c 結(jié)扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離中葉支氣管。切斷中葉支氣管，近端間斷縫合關(guān)閉，遠(yuǎn)端則用支氣管鉗夾住。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，鈍性和銳性分離或用切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術(shù)。 d 縫合幾針將右肺上葉的糙面與下葉對合，以縮短術(shù)后漏氣的時(shí)間。 ③右肺下葉切除術(shù) a 開胸后，將右肺上葉和中葉向前、下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，解剖和游離葉間肺動(dòng)脈干。中葉動(dòng)脈從葉間動(dòng)脈干前內(nèi)側(cè)面發(fā)出，應(yīng)妥善保護(hù)。與中葉動(dòng)脈相對，下葉背段動(dòng)脈從葉間動(dòng)脈干后外側(cè)面發(fā)出，有時(shí)為 2 支。最好先處理中葉和下葉背段動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的基底段動(dòng)脈，該動(dòng)脈總干較短，宜在其遠(yuǎn)端解剖和游離出它的 2～4 個(gè)分支，分別結(jié)扎和切斷。之后結(jié)扎、切斷背段動(dòng)脈，注意勿損傷回升支動(dòng)脈。 35 b 將右肺下葉向前、向上牽引，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣，該處常有 1枚淋巴結(jié)。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結(jié)締組織，即可清楚地看到下肺靜脈的走行。在下肺靜脈與下葉支氣管之間解剖，將兩者分開，然后以手指分離，就可把下肺靜脈完全暴露出來。擴(kuò)大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，處理下肺靜脈。下肺靜脈心包外部分甚短，若用結(jié)扎法處理下肺靜脈，最好解剖和游離它的背段和基底段 2 個(gè)靜脈分支，在分支上結(jié)扎、切斷，以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長度，結(jié)扎線不至于滑脫。 c 最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。鉗夾下葉支氣管。讓麻醉師加壓通氣，觀察中葉膨縮情況，在確認(rèn)中葉支氣管通氣良好后，處理下葉支氣管，完成右肺下葉切除術(shù)。 ④左肺上葉切除術(shù)：左肺上葉切除術(shù)中最常遇到的解剖變異是肺動(dòng)脈，其分支3～8 個(gè)不等。為了手術(shù)的安全，可先處理舌葉動(dòng)脈，然后處理肺動(dòng)脈近端的尖、前段動(dòng)脈，因?yàn)榧狻⑶岸蝿?dòng)脈走行較短，解剖和游離時(shí)容易損傷，而且損傷后易累及肺動(dòng)脈近端主干，引起致命的大出血。困難和復(fù)雜的左肺上葉切除術(shù)應(yīng)先解剖和游離左肺動(dòng)脈近端主干，并繞上一根阻斷帶，然后再開始處理各個(gè)分支，以防意外。細(xì)節(jié)如下。 a 開胸后，向前牽拉左肺上葉，在斜裂內(nèi)解剖左肺動(dòng)脈。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應(yīng)以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。沿著肺動(dòng)脈向遠(yuǎn)端解剖，越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動(dòng)脈，該動(dòng)脈恰在下葉背段動(dòng)脈的對側(cè)。上葉后段動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)是 1 或 2 支舌葉動(dòng)脈。將舌葉動(dòng)脈和后段動(dòng)脈分別結(jié)扎、切斷。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的尖段和前段動(dòng)脈，分別結(jié)扎和切斷。 b 向后牽拉左肺上葉，用“花生米”推開左上肺靜脈表面的疏松組織，解剖和游離左上肺靜脈。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結(jié)締組織，在結(jié)締組織內(nèi)解剖，很容易將肺靜脈和支氣管分開。左上肺靜脈有 3～4 個(gè)分支，分別解剖、游離、結(jié)扎。左上肺靜脈近端、心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。若沒有縫合器，則用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，切斷后斷端予以縫合。 c 向后剝離肺動(dòng)脈，顯露左上肺支氣管，將支氣管切斷，移出左肺的上葉。 d 切斷下肺韌帶，以利肺向上膨脹，填充胸腔。 ⑤左肺下葉切除術(shù) a 開胸后，左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動(dòng)脈。左下肺背段動(dòng)脈從左肺動(dòng)脈后外側(cè)發(fā)出，一般在上葉后段動(dòng)脈稍下方，有時(shí)為 2 支，將其解剖、游離、結(jié)扎、切斷。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動(dòng)脈的下方，可找到基底段動(dòng)脈 2～3 支，分別結(jié)扎、切斷。注意保護(hù)舌葉動(dòng)脈。 36 b 切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖、游離和處理下肺靜脈。 c 最后解剖、游離和處理左肺下葉支氣管，移出左肺下葉。 （2）全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率明顯高于肺葉切除術(shù)，因此應(yīng)在病灶能完全、徹底切除的前提下，盡一切努力通過支氣管成形和（或）血管成形的辦法，行肺葉切除術(shù)。全肺切除術(shù)是在其他類型的手術(shù)都無法進(jìn)行的情況下的最后一個(gè)選擇。 ①左全肺切除術(shù) a 右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口，經(jīng)第 5 肋間或第 5 肋床進(jìn)胸。 b 先探查以初步確定病變的性質(zhì)、范圍和可切除性。若為肺癌，且包繞肺門，還應(yīng)在膈神經(jīng)后方縱行切開心包進(jìn)一步檢查，注意盡量避免損傷膈神經(jīng)。肺癌病人，探查發(fā)現(xiàn)以下情況時(shí)，有可能要施行左全肺切除術(shù)：左肺動(dòng)脈近端受累，解剖和游離比較困難；斜裂內(nèi)肺動(dòng)脈被腫瘤和腫大淋巴結(jié)侵犯，使得肺葉切除術(shù)非常困難；上、下肺靜脈匯合處受累，須切除一小部分左房壁；左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵，難以進(jìn)行支氣管成形術(shù)。 c 一旦確定施行左全肺切除術(shù)，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。主動(dòng)脈弓為左側(cè)肺門的上界標(biāo)記。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門的前后方延伸。切斷并結(jié)扎通向肺門的迷走神經(jīng)分支，再鈍性解剖肺門的疏松組織，即可顯露左肺動(dòng)脈主干及左上肺靜脈。按前述的肺血管處理方法解剖和游離出這兩支血管。如果心包已經(jīng)切開，則在心包內(nèi)解剖和游離，并分別繞上一根牽引線。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離的長度，使肺血管的處理更加方便和安全。 d 將左肺向前牽拉，顯露肺門后方，切斷下肺韌帶，解剖和游離左下肺靜脈。如果心包已經(jīng)切開，左下肺靜脈同樣也可在心包內(nèi)解剖和游離，并繞上一根牽引線。 e 肺門結(jié)構(gòu)中，只要肺動(dòng)脈和肺靜脈能安全而順利地解剖和游離出來，支氣管的解剖和游離就不會(huì)有太大困難。可將肺向前牽拉，從肺門后方進(jìn)行。注意盡量游離左主支氣管至隆嵴水平。 f 肺血管及支氣管解剖和游離完畢后，逐一對其進(jìn)行處理。處理的順序一般是先肺動(dòng)脈，再肺靜脈，最后切斷支氣管。但這不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況確定。原則上，應(yīng)將最難處理的結(jié)構(gòu)放在最后一步。肺血管和支氣管處理的方法已如前述，醫(yī)生可按照實(shí)際情況進(jìn)行選擇。 g 左肺移出胸腔后，支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋，切開的心包予以縫合，以防止術(shù)后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發(fā)生。 ②右全肺切除術(shù) a 右側(cè)臥位，右后外側(cè)切口，經(jīng)第 5 肋間或第 5 肋床進(jìn)胸。 37 b 先探查以確定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于左全肺切除術(shù)，因此做決定時(shí)更應(yīng)慎重考慮。對于肺癌病人來說，出現(xiàn)以下情況時(shí)才施行右全肺切除術(shù)：右肺動(dòng)脈近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及 3 個(gè)肺葉；腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能全部切除；心肺功能良好；年齡一般不超過 65 歲。 c 當(dāng)決定做右全肺切除術(shù)后，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。奇靜脈為右側(cè)肺門的上界標(biāo)志。將右上、中肺向后、向下牽引，即可顯露奇靜脈。剪開奇靜脈下方及肺門前方的縱隔胸膜，用血管鉗夾“花生米”鈍性分離胸膜下的疏松組織，即可找到右肺動(dòng)脈主干和右上肺靜脈。向肺動(dòng)脈的近端解剖和游離，直至上腔靜脈后方。按前述的肺血管處理法，用手指游離出肺動(dòng)脈主干，并繞一根牽引線。 d 解剖和游離上肺靜脈，注意勿傷及深處走行的肺動(dòng)脈。 e 將肺向上牽引，切斷下肺韌帶，解剖和游離下肺靜脈，并繞一根牽引線。 f 在肺癌病人，當(dāng)腫瘤侵及肺門時(shí)，有時(shí)須在膈神經(jīng)后方切開心包進(jìn)行肺動(dòng)脈和肺靜脈的解剖和游離。 g 肺動(dòng)脈和肺靜脈完全解剖和游離出來后，將肺向前牽引，暴露肺門后方。切開隆嵴下方的縱隔胸膜，用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管。有時(shí)須切斷奇靜脈，以利于主支氣管的解剖和游離。 h 逐個(gè)肺血管和右主支氣管處理。其順序是肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管。但也可以先支氣管，后肺血管，應(yīng)依實(shí)際情況而定。 i 支氣管殘端用縱隔胸膜（或奇靜脈）覆蓋，安裝一根胸腔引流管，關(guān)胸。若心包已經(jīng)切開，則應(yīng)重新縫合。 （3）肺段切除術(shù)：局限于一個(gè)肺段的病變，特別是良性病變，可行肺段切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留了健康肺組織，肺功能損失少，手術(shù)創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，技術(shù)上要求較高。若不熟練，術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)果反不如肺葉切除術(shù)。因此，年輕的胸外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇。 目前，常做的是下葉背段、左上葉舌段切除術(shù)。 ①背段切除術(shù)：右、左下葉背段切除術(shù)類似，故以右下葉背段切除為例敘述。 a 在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動(dòng)脈鞘膜，解剖出右下葉背段動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷。 b 將肺下葉拉向前方，剪開下葉肺門后面的縱隔胸膜，顯露下肺靜脈，其最上一支為背段靜脈，將其結(jié)扎、切斷。 c 在已切斷的背段動(dòng)脈的后下方，解剖出背段支氣管，先以直角鉗夾住，請麻醉師輕輕脹肺，鉗夾正確時(shí)，則見背段肺組織不張，其余肺段膨脹良好。若加壓時(shí)間長，用力大，背段肺組織可因側(cè)支呼吸而膨脹，但停止脹肺后，其他肺段即見萎陷，而背段肺組織因支氣管已鉗夾，氣體不能排出，故仍呈膨脹狀態(tài)。證明無誤后，將背段支氣管切斷、縫合。 d 提起下葉背段，鉗夾背段支氣管遠(yuǎn)端，將背段肺組織向上牽扯，有助于背段 38 與基底段界面的辨認(rèn)。用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離，移出下葉背段。 ②舌段切除術(shù) a 在斜裂內(nèi)剪開葉間胸膜及肺動(dòng)脈鞘，顯露舌段動(dòng)脈，分別游離、切斷。 b 在肺門前方解剖出上肺靜脈，其最下支為舌段靜脈，予以游離、切斷。 舌段支氣管位于舌段動(dòng)脈的后下方，將其游離、鉗夾，脹肺證明無誤后切斷、縫合。牽拉舌段支氣管的遠(yuǎn)端，辨認(rèn)舌段與尖后、前段之間的界面，用切割縫合器將兩者分離，移出左肺上葉的舌段。 （4）肺楔形及局部切除術(shù)：單肺通氣技術(shù)的進(jìn)步及各種各樣縫合器的研制，使得肺楔形切除術(shù)有代替肺段切除術(shù)的趨勢。肺楔形切除術(shù)方法簡單，不需要解剖血管和支氣管。肺局部切除主要用于肺良性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的治療。 ①肺楔形切除術(shù) a 肺楔形切除即切除包括病變在內(nèi)的成三角形肺組織。探查確定病變部位后，在病變的兩側(cè) 1～2cm 處，從周邊向肺中心斜行，夾上兩把長血管鉗，兩鉗尖部相遇。切除兩鉗之間的楔形肺組織，在兩血管鉗的近側(cè)，貫穿全層肺組織做褥式間斷縫合。 b 另一種方法是采用縫合器行“U”形或“V”形切除，“U”形切除可保證病變的近側(cè)緣被徹底切除。新型的縫合器縫合與切割同時(shí)完成，效果極好。 ②肺局部切除術(shù)：用鉗子牽引起病變，以其為中心剪斷周圍肺組織，予以切除。出血處鉗夾結(jié)扎止血。亦可用電刀或激光切除，肺斷面一般不出血、不漏氣。 （5）支氣管袖式肺葉切除術(shù)：支氣管袖式切除術(shù)，亦稱支氣管成形術(shù)，是將有病變的支氣管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺組織。 支氣管袖式肺葉切除術(shù)是除進(jìn)行支氣管袖狀切除外，同時(shí)還將連接該段支氣管的肺葉一并切除，亦稱支氣管成形肺葉切除術(shù)。任何一葉肺組織均可行支氣管袖式肺葉切除術(shù)，但由于解剖上的原因，臨床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺葉切除術(shù)。在為肺癌病人行支氣管袖式肺葉切除術(shù)的時(shí)候，如腫瘤侵及肺動(dòng)脈干，則可能要同時(shí)行血管成形術(shù)。也同樣由于解剖上的原因，臨床上最常做的是左上肺袖式肺葉切除及血管成形