血管外科診療常規doc-資料下載頁

　　

【正文】 治療或以腸溶阿司匹林為代表的祛聚藥物抗血小板治療，如：華法令： qd（需監測凝血酶原時間和活動度，維持國際標準比值（INR））；腸溶阿司匹林 75～100mg qd；培達：50mg Bid；安步樂克100mg tid。急性動脈栓塞急性動脈栓塞是源于心臟或近端動脈脫落的栓子或斑塊隨血流向動脈遠端造成動脈管腔急性阻塞。起病急驟，病情重，及早明確診斷和及時采取相應的治療措施是救治肢體及生命的關鍵。【診斷】 病史：①可發生于任何年齡，但以老年人合并有心房纖顫等心血管疾病者多見。②栓子來源多為心源性，其次為血管源性或醫源性等。 起病急驟，臨床表現為急性肢體缺血癥狀：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesia）和運動障礙（Paralysis），即“5P”征。 運動障礙：是肢體嚴重缺血的晚期表現，當出現皮膚花斑、肌肉僵硬、關節僵直，感覺喪失時是肌肉壞死的征象，這時即使血管重建也必將失敗，甚至有組織壞死毒素吸收造成心、肺、腎等重要臟器損害，有生命危險。 判斷有無多發性栓塞：約20%患者有多發栓子存在，應明確有無其它部位的栓塞征象，尤其注意腦動脈、腸系膜動脈、腎動脈等栓塞的發生。應注意心、腦、腎等重要器官功能情況，注意合并癥的診斷和治療。 不同的栓塞部位會引起相應的表現：①一側肢體動脈栓塞，表現為一側肢體的急性缺血癥狀；②雙下肢動脈栓塞，表現為雙側肢體急性缺血癥狀；③主動脈騎跨栓，表現為雙下肢及臀部的急性缺血癥狀，可同時伴有尿、便功能障礙，少數病例可以合并截癱；④上肢動脈栓塞可表現為上肢急性缺血癥狀；⑤動脈壁微栓脫落，造成遠端趾或指動脈栓塞時，又稱為蘭趾（指）綜合征。【鑒別診斷】 急性動脈血栓形成：既往無心臟病、心率失常病史，但可以有間歇性跛行病史，即可以有患肢慢性缺血癥狀，對側肢體動脈搏動可以減輕或消失。動脈血栓形成多是在動脈硬化基礎上繼發血栓形成，單純取栓手術容易失敗，常需行動脈旁路手術。 急性髂股靜脈血栓形成：即股青腫，在急性期可以合并動脈痙攣、血流滯緩而表現類似缺血癥狀。患肢明顯腫脹、肢體感覺正常和遠端動脈搏動存在等與動脈栓塞顯然不同。 動脈痙攣：常由外傷或手術刺激或過度吸煙引起，交感神經阻滯或擴血管藥常有效。【治療】一、 非手術治療 一般處理：臥床并使患肢平面稍低于心臟平面，密切注意觀察病人生命體征和有無合并栓塞，注意患肢情況。 抗凝治療。是很重要的措施，無論手術與否均應首先采用。常用抗凝藥物為肝素100u/kg, 皮下注射，每日23次；或肝素200u/，持續靜脈泵入。 溶栓治療：常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rtPA等。溶栓治療效果取決于血栓形成的時間和血栓量。經動脈插管直接溶栓的效果優于全身性溶栓，但前者為有創性，傷口出血為其主要并發癥。二、 手術治療主要的術式是動脈導管取栓術，即用Forgarty導管取栓。原則上取栓手術越早越好，最佳時間應少于8－12小時。栓塞時間越長，血栓與血管壁的粘連越重，取栓時容易造成動脈內膜損傷，術后再發血栓的可能性較大。但也有2－3個月的血栓取出的報道。（一）、手術適應證： 栓塞在手或是足部動脈以上的較大血管； 肢體仍然存活。（二）、手術禁忌證： 患肢組織已經喪失活力或壞疽； 全身情況危重，難以承受手術。【臨床路徑】 詢問病史，重點在于了解有無心臟病病史，有無間歇性跛行病史；有無動脈硬化、糖尿病病史；既往有無腦梗或肢體動脈栓塞病史。 了解發病情況，是急性起病還是緩慢性起病。 分析判斷病因，了解全身重要臟器功能情況； 體格檢查：確定動脈栓塞部位和肢體存活情況； 輔助檢查：①血、尿常規及必要的生化檢查；心肺功能檢查，對全身情況進行評估；②彩超檢查，明確動脈栓塞部位及范圍；③必要時行動脈造影確診。術前準備：①完善病歷書寫，完成術前檢查，明確診斷；②確定手術、麻醉方案；③完成向病人及家屬的告知義務，完成手術協議書鑒定；④根據手術創傷程度和預計處血管備血，準備如手術所需特殊物品、材料等。治療：根據情況，選擇治療方案，主要是抗凝、溶栓和手術等。根據病情及病人全身情況作出綜合判斷。四、多發性動脈炎[概念]多發性動脈炎是一種原因未明，多發生在主動脈和/或其主要分支的慢性非特異性炎癥性動脈疾病，受累血管產生狹窄或閉塞，少數可引起擴張或動脈溜形成。[診斷]1 臨床表現：多發性大動脈炎的自然病程可劃分為3個時期：I期，主要為一些非特異性炎癥表現，如發熱、關節炎、體重下降等；II期，為炎癥表現和血管壓痛；III期，血管壁纖維化改變，管腔狹窄或動脈瘤形成。到了后期，患者因受累的血管的部位和范圍不同，造成臨床表現不同，臨床上根據部位分為4型（1） 頭臂型：病變累及頭臂血管，即左鎖骨下動脈、左頸總動脈、無名動脈、右頸總動脈和椎動脈的狹窄或閉塞，病變多位于動脈起始部，但嚴重時累及長段或全程。可一根或同時多根動脈受累。可以導致腦、眼及上肢缺血，頸動脈受累可出現黑蒙、頭昏、暈厥，甚至出現偏癱、昏迷及失明、失語，上肢動脈受累可造成患側肢體的發涼，麻木，無力，無脈，也可因為“鎖骨下動脈竊血綜合征”而出現腦缺血的表現。（2）胸腹主動脈型：病變累及左鎖骨下動脈以下主動脈，導致胸腹主動脈的狹窄和閉塞。主要表現為上肢的高血壓和下肢的供血不足的癥狀，嚴重時可以出現心力衰竭。（3）腎動脈型：多為雙側腎動脈受累，使得腎臟缺血，引起頑固性的持續高血壓。（4）肺動脈型：病變主要累及肺動脈，肺缺血由于支氣管動脈的代償多無臨床癥狀，可合并于其他類型的動脈炎。2 實驗室輔助檢查：血沉（ESR）對提示本病活動性的有一定意義，同時還可以有C反應蛋白等炎性指標的升高。3 血管超聲：血管超聲可以直接發現病變的動脈以及狹窄的程度。4 MRI：MRI可以觀察到動脈壁的異常增厚，以及管腔的狹窄，但由于僅對主動脈以及其一級分支動脈敏感性比較高，故對全面的評估多發性大動脈的病變范圍還有一定的局限性。5 數字減影動脈血管造影（DSA）：是診斷多發性大動脈炎的重要手段，早期可見主動脈管壁有多發局限性不規則改變；晚期可見管腔的狹窄，主動脈病變多位于動脈的開口處，呈節段性。[鑒別診斷]1結締組織病：風濕免疫方面的疾病可以有發熱、肌肉酸痛等和多發性大動脈炎早期的不典型的癥狀，但多累及小動脈，引起閉塞，而不發生大動脈病變。2 血栓閉塞性脈管炎：多發生于青年男性，有吸煙史，多累及下肢的中小動脈，可引起肢體遠端的壞死。3 先天性主動脈狹窄：多為男性患者，狹窄部位位于動脈導管韌帶附近且為環狀。[治療]1 保守治療：對于活動期/急性期的多發性大動脈炎的患者，或病情較輕的患者首選保守治療。對炎癥活動期的判定，一般按照Ishikawa的報告結果，觀察ESR的變化。保守治療的手段主要包括激素/和免疫抑制劑治療，控制和緩解炎性反應。其他的還包括降血壓藥物以及降低血小板凝聚藥物的治療。2 手術治療：外科治療多用于非活動期的患者，手術指征包括（1）影象學提示主動脈及其分支狹窄或閉塞，（2）腎血管性高血壓，（3）腦缺血改變，（4）主動脈縮窄性高血壓，（5）上肢/下肢間歇性跛行，（6）主動脈瘤樣改變。手術方式的選擇如下：（1） 頭臂型：手術的方式包括：升主動脈頸動脈轉流、鎖骨下動脈頸動脈轉流、腋動脈腋動脈轉流。介入治療的球囊擴張+支架植入可有效的治療頸動脈狹窄和鎖骨下動脈狹窄。（2） 胸腹主動脈型：單純主動脈球囊擴張和球囊擴張+支架植入均可獲得良好的手術效果。轉流手術同樣也是治療本型病變的有效方式。因降主動脈和腎動脈水平腹主動脈常常受累，且腎上主動脈解剖、操作較為困難，流入道往往需要開胸，引自胸段主動脈。流出道選擇遠端正常主動脈或髂動脈。單側髂動脈吻合已可以起到降壓、緩解間歇性跛行的作用。手術的操作，應盡可能取腹膜外途徑，以便增強病人對手術的耐受性。（3） 腎動脈型：對于本型的治療，目前公認首選介入。支架多應用于嚴重狹窄或長段狹窄病變，并認為可獲得更好的腔內直徑，有效的降低再狹窄的發生。對介入失敗或腎動脈完全閉塞的病例，仍可進行轉流手術。但有時PTA可導致腎動脈挫傷，造成吻合困難。單純腎切除也可有效緩解血壓，但應是確定腎臟無功能，或無法進行血管重建時的不得已手術方式。（4） 肺動脈型：對無灌注的肺臟，可采取肺葉切除。尤其是對合并有感染，或是需要長期應用激素和免疫治療的患者。（5） 動脈瘤的治療：胸腹主動脈瘤破裂是多發性大動脈炎死亡的主要原因。因此，對胸腹主動脈瘤的病人應選擇手術治療，應進行積極的根治性動脈瘤切除人工血管置換手術。３　術后注意：術后仍需積極血管炎癥的控制，同時術后抗凝劑和抗血小板類藥物的應用有延緩介入治療后再狹窄發生的作用。［診療路線］早期的多發性大動脈炎可因無典型表現，而無法正確診斷，但隨著自然病程的進展，逐漸出現因大動脈受累后管腔狹窄導致供血器官的缺血癥狀，行多普勒超聲檢查可有一定的提示，血沉的動態變化可以作為血管炎癥活動性的指標，同時行ＤＳＡ檢查和MRI檢查，可以提示累及動脈的范圍和程度。對于急性炎癥活動期的患者，進行皮質激素和／或免疫抑制劑治療，同時進行降血壓及血液粘滯度的治療，對于病情較輕的患者，可先行對癥治療，對于有前述手術指征的患者，可根據病變的位置，決定行相應的外科治療，特別注意的是：已經有胸腹主動脈瘤的患者應積極手術治療，五、腎血管性高血壓由腎動脈本身病變，如腎動脈炎、腎動脈血管粥樣硬化、腎動脈血栓、外傷或腎動脈纖維肌性發育異常等疾病，或是腎動脈受壓導致的腎動脈血管床的阻塞所至的高血壓，稱之為腎血管性高血壓。[診斷] 腎血管性高血壓的病人有以下臨床特點，有助于診斷：a) 舒張壓升高明顯， kPa，收縮壓；b) 起病年齡異常，小于30歲，或大于50歲；c) 高血壓難以控制，對標準降壓藥物無效；d) 上腹部、肋腹部或腰部血管雜音，雜音高調，占正個收縮期； 輔助檢查可協助和明確診斷：a) 腎素測定：血腎素水平升高。有條件的可行經皮靜脈穿刺，分別測定分腎的腎素水平，以及腎靜脈開口上下的腔靜脈腎素水平；b) B超：提示腎臟形態變化，腎血管狹窄和腎血流速度變化；c) 靜脈腎盂造影：病腎顯影慢，消失慢；病腎縮小；d) 同位素腎臟掃描：腎臟灌注異常，腎功能受損；e) 腎動脈造影：為診斷腎血管性高血壓的最可靠方法，可以明確狹窄的部位，病變的范圍，狹窄的程度，以及狹窄的原因、性質。[鑒別診斷]主要與原發性高血壓鑒別，可測定腎素血管緊張素水平，進而行影像學檢查，如B超、同位素、X線造影等，如有腎臟血管床的問題，則可明確診斷。[治療]治療的原則，首先是糾正腎動脈的狹窄，以改善和保存腎臟功能；防止腎動脈狹窄的發展；同時控制高血壓引起的并發癥。1. 治療以手術為主，爭取恢復腎臟血流，保存腎功能。a) 血管重建術，包括：主動脈－腎動脈旁路架橋術，腎動脈內膜剝脫術，脾－腎動脈吻合，肝－腎動脈吻合等；b) 自體腎臟移植術；c) 腎切除術；d) 經皮腔內血管成型術；e) 經皮導管腎動脈栓塞術。2. 非手術治療，主要適應于雙側廣泛多節段腎動脈病變，不能擴張或手術重建者，或是 病人不能耐受手術的。藥物治療方案同原發性高血壓基本相同，應著重選擇腎素血管緊張素抑制劑。六、胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征是指當臂叢神經和鎖骨下動脈或靜脈在經過鎖骨后方和第一肋骨前方的胸廓出口時，受到異常骨質或韌帶的壓迫，臨床上出現的一系列神經或血管受壓的現象。頸肋壓迫是最常見的原因，其他還有動力性、靜止性和創傷性原因。[診斷] 臨床表現：多見于20~50歲的女性，主要臨床表現有神經受壓和血管受壓兩大類，可以神經癥狀為主，也可兩者同時存在。a) 頸8—胸1神經受壓，出現鎖骨上下、頸部、肩部的疼痛，疼痛可由腋窩放散到第5指或上肢外側放散到第2指。同時伴有知覺異常和肌力下降。疼痛隨頭部運動或上肢伸展加劇。b) 動脈受壓時，患肢發涼、麻木、乏力、橈動脈搏動減弱、皮溫降低；靜脈受壓時患肢腫脹，下垂時手指變紫。 體格檢查：由于本病為神經血管經過胸廓出口時受到不同程度壓迫而出現的癥狀，因此，在某些特殊體位下，將誘發癥狀或使癥狀加重。以下四種檢查的陽性征分別表示不同的壓迫因素，可同時陽性，也可某項陽性。a) 間隙性陣痛試驗：病人平舉和外旋上臂，手指快速屈伸動作，若幾秒鐘后出現前臂疼痛和麻刺感，則為陽性。b) 上肢外展試驗：上肢外展90、135度，手外旋，頸部伸展，若病人感到肩部、上肢疼痛，或疼痛加劇，橈動脈搏動減弱或消失，血壓下降15mmHg，鎖骨下動脈區聽到雜音，則為陽性。c) Adson試驗：病人坐位放松，頭部轉向患側，下頜抬高使頸部過展，作深呼吸屏氣，若橈動脈搏動減弱或消失，則為陽性。d) 挺胸試驗：病人直立挺胸，兩肩向后挺拔，若出現上臂、手麻木或疼痛，橈動脈搏動減弱或消失，則為陽性。 輔助檢查：必要的輔助檢查會為正確診斷提供良好的幫助。a) X線檢查：可顯示頸肋，第7頸椎橫突過長，第1肋和鎖骨異常等。b) 神經傳導速度測定：本病病人的胸廓出口、肘部、前臂處尺神經傳導速度延遲。c) 血管造影：在其他方法不能提供診斷依據時可行血管造影，能準確顯示壓迫的部位范圍，以及動脈瘤或血栓等病變。[鑒別診斷] 頸椎間盤突出癥：多發生在頸4—頸6，疼痛從頸部沿橈神經走行放散，頭部回旋或后仰時加重。X光片、CT、MRI提示頸部骨質增生、生理彎曲消失、椎間盤突出、椎管狹窄等。 腕管綜合癥：由腕管狹窄，壓迫正中神經發病，拇指球肌萎縮，拇指對掌功能障礙。[治療] 非手術治療：適用于以神經癥狀為主，且癥狀較輕者。一般以非手術治療3個月，根據療效再作下一步處理。具體方法如下：a) 鎖骨上窩壓痛區局部封閉；b) 口服非甾體類消炎鎮痛藥物；c) 按摩、理療、功能鍛煉；手術治療：適用于非手術治療無效，癥狀嚴重，影響正常生活工作，血管造影顯示鎖骨下動脈