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試談腹水鑒別診斷-資料下載頁(yè)

2026-03-31 12:10本頁(yè)面

　　

【正文】膜炎。阿米巴肝膿腫破裂也可引起化膿性腹水，但其色澤呈巧克力色。胰源性腹水草黃色，微渾濁但可澄清，有時(shí)呈乳糜性或帶血性，比重接近漏出液，中性粒細(xì)胞增多。總蛋白量 ≥30 g/l（27加減4）。腹水淀粉酶常顯著增高并高于血清淀粉酶，酯酶也明顯增高。多見(jiàn)于胰腺外傷、胰腺假性囊腫。急性出血性壞死性胰腺炎、胰腺癌腫。引起腹水的常見(jiàn)疾病為小結(jié)節(jié)性肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌病、充血性心力衰竭、腎病綜合征、化膿性腹膜炎、慢性胰腺炎等。各種病因所致腹水的特點(diǎn)可參考表（3）。四、特殊檢查肝硬化腹水可發(fā)現(xiàn)肝功能試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性，線食管鋇餐檢查可見(jiàn)食管靜脈曲張，內(nèi)鏡下胃黏膜出血特殊病變伴有黏膜下的血管擴(kuò)張，而組織學(xué)上無(wú)明顯炎癥。McCormack等根據(jù)組織學(xué)變化將門靜脈高壓患者中的胃炎分為兩類：①輕度：病變常短暫且大多不引起出血；②重度：病變大多持久（大于8周）并常有明顯的出血。內(nèi)鏡所見(jiàn)輕度胃炎：①淡紅色細(xì)斑點(diǎn)或猩紅熱樣疹；②黏膜表面皺襞條索狀發(fā)紅；③Mosaic病變?yōu)榘S色微細(xì)狀結(jié)構(gòu)將紅色或淡紅色水腫黏膜襯托間隔成蛇皮狀。重度胃炎：①散在的櫻桃紅斑點(diǎn)；②彌漫性出血病變。腸鏡所見(jiàn)：結(jié)腸黏膜彌漫性充血、水腫，并可見(jiàn)曲張的小靜脈，94%可見(jiàn)痔靜脈曲張，10%有直腸靜脈曲張。充血的黏膜可呈猩紅熱樣淤點(diǎn)或皰疹樣紅點(diǎn)，偶可見(jiàn)結(jié)腸黏膜糜爛及潰瘍，部分可見(jiàn)黏膜下動(dòng)脈蜘蛛樣擴(kuò)張。超聲顯象檢查呈現(xiàn)肝臟形態(tài)變小，肝內(nèi)回聲增加，血管影減少，邊緣不規(guī)則，門靜脈影增寬與脾腫大。腹水因原發(fā)性肝癌引起者，ALP、GGT及同工酶試驗(yàn)陽(yáng)性，甲胎蛋白檢測(cè)與放射性核素肝掃描有確診價(jià)值，超聲實(shí)時(shí)現(xiàn)象檢查可見(jiàn)占位性病變?cè)钭C據(jù)。癌性腹水ALT、LDH與亮氨酸氨基肽酶測(cè)定結(jié)果均明顯高于肝硬化腹水，腹水糖蛋白含量顯著增高。腹水腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白、鐵蛋白、癌胚抗原（CEA）及CA125單克隆抗體有重要診斷意義，染色體核型分析和流式細(xì)胞儀檢查對(duì)癌性腹水的診斷也有重要意義。血清腹水白蛋白（Sa/Aa）濃度梯度測(cè)定有助于腹水的鑒別診斷，如Sa/，提示肝硬化腹水伴門靜脈高壓，如Sa/，則提示癌性腹水不伴有門靜脈高壓/乳糜性腹水原因不明者，可考慮作淋巴管造影。對(duì)腹水病因有困難的患者，可進(jìn)行腹腔鏡檢查，并通過(guò)腹膜或腫塊活體組織檢查而獲得確診。[鑒別診斷]一、結(jié)核性腹膜炎本病常見(jiàn)于兒童與青少年，女性較男性為多見(jiàn)。多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核、女性內(nèi)生殖器結(jié)核等，也可由結(jié)核桿菌血行播散引起。滲出性結(jié)核性腹膜炎以腹水為主要臨床表現(xiàn)，一般起病較急，有明顯的全身中毒癥狀，有時(shí)可伴發(fā)心包與胸膜滲出性炎癥與積液。腹水多為中等量或少量，并可有腹部壓痛、柔韌感、腹塊等。腹水為滲出液，少數(shù)為血性、乳糜性。腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞顯著增多，腹水培養(yǎng)與動(dòng)物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，但陰性不能除外本病診斷。腹水腺苷脫氨酸（ADA）活性測(cè)定結(jié)果顯著增高，可10倍于正常值，具有重要意義。腹腔鏡檢查有確診價(jià)值。給予足量的抗結(jié)核藥物治療而獲得滿意療效者也可診斷本病。二、肝硬化腹水見(jiàn)于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性腸道感染、慢性酒精中毒等疾病引起。血吸蟲(chóng)病性肝纖維化引起的腹水與晚期肝硬化引起者相似。肝硬化失代償期出現(xiàn)明顯的門靜脈高壓與肝功能減損的表現(xiàn)，臨床診斷一般無(wú)困難。然而，有時(shí)須和慢性縮窄性心包炎與慢性右心衰竭進(jìn)行鑒別，其鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表（4）三、腹膜腫瘤原發(fā)性腹膜腫瘤主要為腹膜間皮瘤，臨床上很少見(jiàn)。腹膜癌病多為癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜腫瘤有時(shí)繼發(fā)于腹部淋巴瘤。腹膜癌病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腹膜炎頗為相似。患者可在中年以上，無(wú)腹外結(jié)核或腸結(jié)核證據(jù)，可有原發(fā)癌的局部表現(xiàn)與腹部質(zhì)硬的腫塊。全身情況呈進(jìn)行性惡化，貧血和消瘦也較為嚴(yán)重。腹水形成比較迅速，且為血性或乳糜性，腹水中常可找到癌細(xì)胞。腹水谷草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶活性較血清為高，但腹水腺苷脫氨酶活性不增高，僅為結(jié)核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鑒別意義。此外，腹膜癌病有時(shí)尚需與肝硬化腹水鑒別，癌性腹水SA/，而肝硬化腹水SA/。鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表（5）五、胰源性腹水多發(fā)生于青、中年男性患者多有長(zhǎng)期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少數(shù)由膽道、胰管狹窄、胰腺癌等所致。兒童多因外傷所引起。主要臨床表現(xiàn)有腹痛與腹水。1/3患者腹痛較劇，也有完全無(wú)腹痛者。腹水進(jìn)展迅速，多為大量，病程曾慢性過(guò)程，對(duì)利尿劑療效不佳。腹水多略混濁，有時(shí)呈血性或乳糜性，鏡檢有大量紅、白細(xì)胞，主要為中性粒細(xì)胞。腹水中淀粉酶、酯酶明顯升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶見(jiàn)腹水中淀粉酶正常，但但酯酶仍很高，因此，酯酶升高對(duì)胰源性腹水更具有診斷意義。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺與胰腺鈣化，腹腔和上腸系膜動(dòng)脈造影、B超及CT檢查，可查胰腺假性囊腫和腫大胰腺。逆行胰膽管造影有助于確定胰腺導(dǎo)管破裂的部位及假性囊腫的裂隙。對(duì)診斷不明的腹水須考慮胰源性腹水，但應(yīng)排除肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎等所致的腹水，特別應(yīng)與肝硬化腹水相鑒別。鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表（8）。六、自發(fā)性細(xì)菌腹膜炎（SBP）本病又稱原發(fā)性腹膜炎，它與食管靜脈曲張破裂出血和肝性昏迷同樣是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率約占肝硬化腹水的8%12%；也可在原發(fā)性肝癌出現(xiàn)。患者腹腔無(wú)原發(fā)病灶，腹膜的急性細(xì)菌感染多系腸道細(xì)菌經(jīng)門靜脈、肝竇、肝淋巴進(jìn)入腹腔，或腸道直接穿過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔引起，故致病菌85%以上為革蘭氏陰性腸道桿菌。約1/3為急性起病，多數(shù)呈亞急性起病，1/3病例無(wú)腹部體征，1/10病例無(wú)自覺(jué)癥狀，而唯一的跡象是全身狀況的惡化或伴發(fā)腦病、胃腸道出血或腎功能惡化，預(yù)后較差。典型病例的診斷不難，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝腎綜合征為主要表現(xiàn)，或肝硬化腹水呈進(jìn)行性增長(zhǎng)，偶有低熱，腹膜刺激征輕微，極易漏診。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腹水檢查，對(duì)不典型SBP病例的診斷有重要意義，腹水檢查除發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高外，、（動(dòng)脈血pH腹水pH）、調(diào)理素活性均降低，后者也是導(dǎo)致SBP發(fā)生的原因之一。確診有賴于腹水細(xì)菌培養(yǎng)。自發(fā)性腹膜炎以急性腹痛起病者，應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。亞急性起病者，應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎鑒別。對(duì)無(wú)癥狀的腹水驟增者或偶有低熱的難治性腹水患者，應(yīng)與工業(yè)化無(wú)菌性腹水鑒別。對(duì)后兩者的鑒別見(jiàn)表（9）。七、嗜酸粒細(xì)胞性腹水一般認(rèn)為嗜酸性粒細(xì)胞性腹水可能與過(guò)敏體質(zhì)、藥物作用或局部刺激有關(guān)。腹水檢查可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，周圍血象和骨髓檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，可達(dá)12%84%。腹腔鏡活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜層、肝包膜等有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。抗過(guò)敏治療可作為重要的鑒別診斷方法之一。11 / 11

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