醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度-資料下載頁

　　

【正文】 敏感的感染。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，使用時間限定在 24 小時之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)，填寫特殊使用級、限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用申請表（見附件附件3）。8．充分利用信息化手段管理不同級別的臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，按《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的要求，對本院特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度進(jìn)行統(tǒng)計分析。9．對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向麗水市衛(wèi)生局報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報告一次。10．醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控處、藥學(xué)部定期或不定期對特殊級抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行檢查。附件： 附件1　　麗水市人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2016年）序號類別非限制使用級限制使用級特殊使用級1廣譜青霉素類*24粒 　　2抗銅綠假單胞菌青霉素　　　　3　　4對酶穩(wěn)定的青霉素類　　5青霉素類復(fù)方制劑(β內(nèi)酰胺酶抑制劑)　　　　*10片　　6　　　　7第一代頭孢菌素類*20片　　8　　9第二代頭孢菌素類　　　　*12片　　*24片　　10*6包　　*24片　　11第三代頭孢菌素類　*6包　　*10片　12　　13　　　　14　　　　15　頭孢地尼50mg*6片　　*6粒　16頭孢菌素復(fù)方制劑(β內(nèi)酰胺酶抑制劑)　　17頭霉素　　18　　19其他β內(nèi)酰胺類20碳青霉烯類　　(深圳海濱)　　(海正輝瑞)21　　亞胺培南/()22大環(huán)內(nèi)酯類 　　*20粒　　23　　　　*6包　　*24片　　24*8粒　　克拉霉素 *7片　　25林可酰胺類克林霉素5ml:　　26氨基糖苷類慶大霉素8萬U　　27阿米卡星2ml:　　28異帕米星2ml：29四環(huán)素類*10片　　30氯霉素類　氯霉素2ml:　31喹諾酮類環(huán)丙沙星100ml:　　32*12粒　　33左氧氟沙星100ml:　　左氧氟沙星100ml:　　*12片　　34　莫西沙星400mg*3片　　　莫西沙星250ml：　35糖肽類　　 　　 （穩(wěn)可信）36　　　　（他格適）37硝基咪唑類*21片　甲硝唑100ml: 　　38　奧硝唑100ml:　　*12片　　*24片　39其它抗菌藥物　　40　　*10片　　利奈唑胺300ml:　　利奈唑胺葡萄糖100ml：41抗真菌藥氟康唑100ml: 　　氟康唑50mg*6片　　*1片　　42　　伊曲康唑25ml: *7粒　　43　　（輝瑞)　　（珠海億邦)　*10片　伏立康唑50mg*4片44　　兩性霉素B10mg　　兩性霉素B25mg45　　卡泊芬凈50mg　　卡泊芬凈70mg附件：2麗水市人民醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用申請表患者姓名性別年齡科室床號疾病診斷住院號申請使用藥物規(guī)格申請療程天用藥指征（盡可能包括病情、近期抗菌藥物使用情況、可能病原菌或/及藥敏結(jié)果、生化指標(biāo)、影像學(xué)資料等）：申請醫(yī)師主任醫(yī)師 □副主任醫(yī)師 □申請時間年 月 日 時 分緊急情況下越級使用特殊級抗菌藥物使用醫(yī)師使用時間年 月 日 時 分特殊使用級抗菌藥物會診專家審批時間年 月 日 時 分患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)特殊使用級抗菌藥物會診專家同意方可使用。感染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科的特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)限于副主任醫(yī)師以上人員，其它科室僅限主任醫(yī)師或科主任。本院“特殊使用級”抗菌藥物包括：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（,4:1）；亞胺培南/西司他丁、美羅培南；萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；伊曲康唑注射劑、卡泊芬凈、伏立康唑注射劑、兩性霉素B。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。下列情況可越級使用特殊使用級抗菌藥物：1）感染病情嚴(yán)重者，具有相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師無法及時到場處方藥物； □2）免疫功能低下患者感染時，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法或沒能進(jìn)行會診時；□3）已有客觀證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。 □ 附件：3麗水市人民醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)屬第六醫(yī)院限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用申請表患者姓名性別年齡科室床號疾病診斷住院號申請使用藥物規(guī)格申請療程天用藥指征（盡可能包括病情、近期抗菌藥物使用情況、可能病原菌或/及藥敏結(jié)果、生化指標(biāo)、影像學(xué)資料等）：申請醫(yī)師主治醫(yī)師 □住院醫(yī)師 □申請時間年 月 日 時 分緊急情況下越級使用限制級抗菌藥物使用醫(yī)師使用時間年 月 日 時 分科主任或治療組長審核審核時間年 月 日 時 分注：根據(jù)衛(wèi)生部令第84號及浙衛(wèi)辦醫(yī)政 [2016] 1號文件的要求：住院患者病情需要應(yīng)用限制使用級抗菌藥物時，感染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科的處方權(quán)限于主治醫(yī)師以上人員，其它科室僅限于副主任醫(yī)師以上或科主任。門急診病人由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。本院“限制使用級”抗菌藥物包括：呋布西林、哌拉西林/他唑巴坦(8:1)、頭孢丙烯、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢米諾、氯霉素、莫西沙星、奧硝唑、伏立康唑(口服)。因搶救危重患者等緊急情況，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補(bǔ)充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。下列情況可越級應(yīng)用限制使用級抗菌藥物：1）．感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級別處方權(quán)的醫(yī)師無法及時到場處方藥物； □2）．已有客觀證據(jù)表明病原菌只對該限制使用級抗菌藥物敏感的感染。 □十七、臨床用血申請審核和用血報批登記制度1．臨床用血必須提前提出輸血申請，將輸血申請單連同標(biāo)本一起送至輸血科。2．輸血科工作人員在收到申請單后仔細(xì)核對標(biāo)本及相應(yīng)信息，有疑問的拒收處理。3．同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。急救用血除外。4．輸血科工作人員審核申請單填寫完整性、規(guī)范性，按申請的血液品種、數(shù)量、用血時間等準(zhǔn)備合適血液。當(dāng)班人員根據(jù)需要向市中心血站預(yù)約血液。5．審核發(fā)現(xiàn)血液不能滿足要求及申請有問題的及時反饋給臨床，急診用血按急診用血流程進(jìn)行處理。6．輸血科將臨床用血申請報批情況作為醫(yī)師合理用血情況評價重要內(nèi)容。十八、信息安全管理制度（一）計算機(jī)安全管理1. 醫(yī)院計算機(jī)操作人員必須按照計算機(jī)正確的使用方法操作計算機(jī)系統(tǒng)。嚴(yán)禁暴力使用計算機(jī)或蓄意破壞計算機(jī)軟硬件。2. 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息處技術(shù)人員進(jìn)行。3. 計算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由信息處技術(shù)人員進(jìn)行。4. 計算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。5. 醫(yī)院計算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)處（或相關(guān)部門）提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息處負(fù)責(zé)接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6. 醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時通知信息處技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。信息處應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒浮?. 醫(yī)院計算機(jī)內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機(jī)上使用來歷不明的移動存儲工具。（二）網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 1. 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2. 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。3. 未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4. 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 5. 未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6. 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。7. 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。8. 不得故意制作、傳播計算機(jī)病毒等破壞性程序。9. 不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。(三)網(wǎng)絡(luò)硬件的管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點模塊、移動終端等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。1．各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。 2．不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信線路。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。3．未經(jīng)允許，不得中斷網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及設(shè)施的供電線路。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。 、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。（四）軟件及信息安全1．計算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護(hù)和管理。2．管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。3．網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。4．網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。5．任何人不得將含有醫(yī)院信息的計算機(jī)或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。34 / 3