醫療安全與醫療質量18項核心制度-資料下載頁

【導讀】羅莇蒈袇肄蒀蚄螃肅腿蒆蠆肅節螞肇肂蒄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀膇膀螇袆膇節薀螂膆蒞螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膃荿蚆衿膂蒁葿螅膁膁蚄蝕芁芃蕆罿芀莆蚃裊艿蒈蒆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿芅薄薂袈芅芄螈螄羈莆薀蝕羀葿螆羈罿膈蕿羄罿莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇肄蒀蚄螃肅腿蒆蠆肅節螞肇肂蒄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀膇膀螇袆膇節薀螂膆蒞螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膃荿蚆衿膂蒁葿螅膁膁蚄蝕芁芃蕆罿芀莆蚃裊艿蒈蒆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿芅薄薂袈芅芄螈螄羈莆薀蝕羀葿螆羈罿膈蕿羄罿莁襖袀羈蒃蚇螆羇薅蒀肅羆芅蚅羈羅莇蒈袇肄蒀蚄螃肅腿蒆蠆肅節螞肇肂蒄蒅羃肁薆螀衿肀芆薃螅聿莈螈蟻肈蒀薁羀膇膀螇袆膇節薀螂膆蒞螅螈膅薇蚈肇膄芇蒁羃膃荿蚆衿膂蒁葿螅膁膁蚄蝕芁芃蕆罿芀莆蚃裊艿蒈蒆袁羋芇螁螇芇莀薄肆芆蒂蝿芅薄薂袈芅芄螈螄羈莆薀蝕羀

　　

【正文】 工作時要重做一次。 (2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、 姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 5．檢驗科 （ 1）采取標本時，查對科別、床號、姓名檢驗目的。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 (3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 (4)檢驗后查對目的、結果。 (5)發報告時，查對科別、病房。 6．病理科 (1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。 (2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 (4)發報告時，查對單位。 7．放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 (3)發報告時，查對科別、病房。 8．針灸科及理療 (1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。 (3)高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。 (4)針刺治療時，檢查針的數號和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。 9．供應室’ (1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。 (2)發器械包時 ，查對品名、消毒日期。 (3)發器械包時，查數量、質量清潔處理情況。 lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 (3)發報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室的查對制度。 各科查對要求 醫療活動是非常嚴肅和嚴謹的行為。自醫師開具處方得到患者應用藥物，存在諸多環節。在執行查對制度時應嚴格按各科查對要求進行認真查對。 一、 藥師“四查十對”： 根據衛生部 2020 年開始執行的《處方管理辦法》規定，藥師調劑處方時必須做到“四查十對”： 查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 二、 護士 “四查八對”： 主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。四查：查醫囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、 藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。 三、 輸血“三查八對”： 主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。 十 二 、 病歷書寫規范與管理制度 病歷書寫基本規范 基本要求 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整 理形成醫療活動記錄的行為。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。 進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。 因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 門（急）診病歷書寫內容及要求 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等 。 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名 等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。 住院病歷書寫內容及要求 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔 助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時內入出院記錄、 24 小時內入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內完成； 24 小時內入出院記錄應當于患者出院后 24 小時內完成， 24 小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后 24小時內完成。 入院記錄的要求及內容。 （一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生 地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。 （三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。 主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、 持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。 發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。 發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情 況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 （五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與 患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。 （六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。 （七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 （九）初步診斷是指經 主治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （十）書寫入院記錄的醫師簽名。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行