十四項核心制度-資料下載頁

　　

【正文】 查實驗室安全保衛工作；當班人員負責工作范圍內的安全管理，防火防盜。（三）實驗室應有滅火器材和設施，如滅火器、火警箱和防火門等。（四）實驗室的出口和通道必須保持暢通無阻，不準堆放物品、垃圾、裝置或設備。安全門必須保持暢通，不得堵塞。防火門前不能堆物，以確保失火時能夠自動關閉。特別注意：無論任何時間、何種原因都不得阻塞通往滅火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。（五）專人保管易燃、易爆和劇毒藥品，建立易燃、易爆、劇毒藥品的使用登記制度。易燃、易爆藥品的貯存，應有專用的危險品庫，并符合危險品的管理要求，劇毒藥品應由兩人保管，存放于保險箱內。（六）普通化學試劑庫設在檢驗科內，由專人負責，并建立試劑登記制度。（七）各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。（八）做好電腦網絡安全工作，防止病毒侵入，防止泄密。對計算機軟硬件定期維護。必須安裝殺毒軟件，及時升級。重要應用軟件與數據必須加密與備份。（九）使用煤氣的實驗室，要防止煤氣中毒或失火事件的發生。（十）在用噴灑消防設備的地方，物品與天花板的距離應保持90厘米以上；其它地方應與天花板保持50厘米以上的間距。具危險性的液體如酸或堿性液體應放在視平線下。較大的廢棄物容器和腐蝕品應靠近地面存放。（十一）不使用破裂或有缺口的玻璃器具，高熱操作玻璃器具時應戴隔熱手套。（十二）不得在電燈、燈座或儀器上進行裝飾，更不要使用電子裝飾物、蠟燭、圣誕樹等有引起火災危險的裝飾品。用電必須根據負荷分段控制，安裝專用地線。（十三）具有應急救治設施，如洗眼沖洗、急救淋浴等。（十四）搬運體積超過5000ml的濃酸試劑時，必須用運載托車。在使用腐蝕性物品場所的工作人員，處理腐蝕性或毒性物質時，須使用安全鏡、面罩或其它保護眼睛和面部的防護用品，應該穿戴圍裙、手套和其它個人防護裝備。所有揮發性腐蝕物品的操作，都必須在化學通風櫥中進行。（十五）每天下班時，各實驗室應檢查水、電安全，關好門窗。值班人員要做好安全保衛工作。發現有不安全因素，應及時報告，迅速處理。報告單與檔案管理制度醫學檢驗科應當建立臨床檢驗報告審核和發放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。一、醫學檢驗科要制定檢驗報告單發出標準，應在保證檢驗結果準確無誤的前提下發出檢驗報告。不得漏報、錯報。對與臨床診斷不符、有疑議的異常結果應進行復查并及時與臨床溝通。二、建立嚴格的檢驗報告單簽發審核制度，檢驗報告應在審核后發出，檢驗結果簽發人員及審核人員應具備相應資質。三、醫學檢驗科對所有開展的檢驗項目必須有報告時限的規定；建立并嚴格執行急診報告登記制度、危急值報告制度。四、醫學檢驗科應有保護患者隱私權的規定及處理程序。檢驗報告單必須妥善保管，有專人、專門途徑發出。五、臨床檢驗報告內容應當包括：（一）實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號；（二）檢驗項目、檢驗結果和單位，參考范圍、異常結果提示；（三）操作者姓名、審核者姓名、樣本接收時間、報告時間；（四）免責聲明等其他需要報告的內容。六、臨床檢驗報告須使用中文或國際通用的、規范的縮寫。進入住院病案的臨床檢驗報告單隨病歷一同保存，保存期不得少于30年；建立門診病歷保管制度的醫療機構，臨床檢驗門診報告單隨門診病歷一同保存，保存期不得少于15年。七、診斷性臨床檢驗報告應當由執業醫師出具。八、所有的報告單均由檢驗科專人管理，及時送到臨床醫生及病人手中。九、住院病人所有的常規檢驗報告單在檢驗當天的下午下班前送到臨床各科室，同時與臨床各科室接收報告單的人員交接簽字。十、所有的急診檢驗結果按要求在規定時間內用電話匯報給臨床醫生，且指令專人負責。十一、門診常規檢驗，隨時做隨時由本崗位人員按規定時間發到病人手中(血、尿常規10分鐘報告)，對門診病人的生化、免疫、細菌等項目，按規定時間由專人送到病人手中。十二、發送報告單時嚴格執行查對制度，避免報告單的丟失、遺落。報告單如有丟失，各專業負責查找記錄補發報告,同時查找原因。十三、檔案管理范圍：包括科室人員業務技術情況、業務資料（含有檢驗操作規程、質控資料、檢驗結果登記等）、儀器及試劑資料、財產情況、教育及科研資料、醫療糾紛資料、管理制度等。十四、檔案資料應注意完整、規范、保密，不得用圓珠筆書寫，不得用熱敏紙打印，不得任意抽樣或丟失，不得向無關人員泄露。十五、所有檔案資料應登記、分類、編號，并由專人保管。十六、歸檔資料中的質控資料、檢驗結果登記及操作規程等。銷毀前必須經科主任審批。十七、檔案資料多時，為便于查閱可建立索引。十八、外來人員查閱檔案資料，均應經科主任同意。十九、上述檔案亦可存入計算機，并按上述管理辦法進行管理。未經允許，不得任意打開。可用加密措施保護檔案的安全。差錯事故醫療糾紛處理登記制度一、差錯事故處理登記報告制度（一）全體檢驗人員要以對患者高度負責的精神和嚴肅的法制觀念，嚴格防止醫療事故的發生。各實驗室要建立差錯事故醫療糾紛登記報告制度，一旦發生應及時登記報告，及時處理和整改。（二）事故：因違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和操作規程，造成檢驗失誤，導致患者人身損害并經事故鑒定委員會鑒定、認定的事件。（三）差錯：由于責任性不強、不認真執行規章制度，不遵守操作規程或技術因素而引發檢驗錯誤，但對患者未造成人身損害的事件。（四）登記報告。凡發生差錯事故，當事人或發現者應立即向專業組長報告，盡快進行補救并填寫差錯事故記錄本，嚴重者及時報告科主任，必要時報告院醫療部、院領導。一般差錯，應填寫差錯登記本，并注明差錯性質及補救辦法。月末由組長將當月發生差錯情況填表報給科主任。無論發生一般差錯、嚴重差錯或檢驗事故均應由實驗室及時登記，查明情況，保留樣本，主動向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。（五）凡出現醫療差錯或嚴重工作差錯，科室組織專業組長或科務小組召開專門會議，認真討論，吸取教訓，提高認識，杜絕類似事件發生。（六）要經常進行安全醫療教育，避免差錯事故的發生。要定期向醫院醫務科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴重差錯并可能構成醫療事故的更應及時報告，并按國務院《醫療事故處理條例》和醫院有關規定處理。（七）預防措施：加強業務學習，明確檢驗目的，端正工作態度，提高整體業務水平。嚴格按作業指導書完成，發現差錯及時上報，及時處理，把不良影響減少到最低程度。儀器專人保管并實行三級保養，使儀器在最佳狀態下進行檢驗工作。每天由各實驗室審核人員檢查檢驗報告單，保證檢驗質量。定期檢查，校正儀器，不使用過期、霉變試劑，并在“審核者”欄簽名，保證檢驗質量。堅持做室內質控，作好原始記錄、質控圖、失控報告及評價。積極參加省級臨床檢驗中心組織的室間質評，達到優良成績。嚴格執行樣本收集和送檢制度，做到“三查三對”（姓名、科室、床位），不符合的樣本認真登記退回病房，重新留取。二、醫療糾紛處理登記報告制度（一）為規范醫療糾紛處理程序，及時有效化解醫患矛盾，強化實驗室應對醫療糾紛的處理能力，形成防范和處置醫療糾紛規范、有序、高效的工作流程，制定本制度。（二）本制度制定依據：《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《醫院管理評價指南》（衛生部）。（三）按照《醫療糾紛登記手冊》的填寫內容和要求，組織調查和處理，并同步記錄醫療糾紛處理情況。具體要求包括：立即向當事人和相關人員調查糾紛發生經過，作好筆錄；根據調查筆錄、當事人陳述報告和科室處理意見，及時發現存在問題并提出整改要求（必要時可邀請有關專家參加討論），形成處理意見；提出整改要求，監督整改落實情況；及時向患者（或家屬）作好通報和解釋工作，并將有關情況及時、如實向本醫療機構的負責人報告。（四）及時將醫療糾紛處理材料整理歸檔，已歸檔的材料不得篡改、偽造，不得隨意外借，應有專人保管，防止遺失；同時做好以下工作：《醫療糾紛登記專冊》所列的處理項目應按時完成，不得缺項；處理結果向患者（或家屬）通報和解釋時，通過電話方式的，應做好電話記錄并存檔；通過書面方式的，應將文字材料復印件存檔。（五）實驗室在醫療糾紛發生后，應當主動配合相關部門做好以下工作：當事人報告和患方投訴后，應由科室負責人及時調查、核實糾紛經過；應及時組織科內討論，對糾紛中反映的問題（或投訴人反映的情況）進行認真分析，明確糾紛性質和相關責任人，提出整改意見和措施，并在5個工作日內形成科室意見，書面報醫療機構醫療糾紛處理辦公室；對科室討論中發現的問題和醫療糾紛處理辦公室（或專職人員）提出的整改意見，應及時落實，并接受醫療機構行政管理部門的督查。（六）醫療糾紛當事醫務人員在醫療糾紛發生后，應做好以下工作：糾紛發生后，應如實陳述事件的經過，并認真填寫《醫療糾紛當事人陳述報告書》，在醫療糾紛發生后的3個工作日內將陳述報告書遞交至處理辦；配合有關部門的調查，認真做好糾紛的處理工作?？蒲薪虒W管理及與臨床聯系制度一、科研管理制度（一）凡申報科研課題，應具備科學性、先進性、可行性。在科主任及學科帶頭人的直接領導下，結合實際工作設立科研課題，以科研促進醫療、教學的提高及學科發展，以科研作為培干的手段。在醫院科教科的領導下、學科帶頭人的指導下搞好科研工作。（二）全科各專業實驗室均有科研設想及計劃，申報的科研項目或新技術不論申報哪一級（院、局、市、省、部級）的課題，均須在院內進行專業技術機構專家評審后，報分管院長審批方可納入科研計劃。對于省級以上科研課題或評獎，科室在科研經費及時間上給予必要支持。（三）申報課題被納入國家、地方或本院的科研計劃后課題在執行過程中，如遇某些困難進展不大的應及時調整或取消，以免造成人、財、物和時間的浪費。（四）鼓勵專業人員從事科研工作，在經費和時間上，在醫院規定的范圍內給予必要的傾斜?？蒲薪涃M一定堅持?？顚Ｓ?，鑒于科研工作完成周期長，科研經費根據科研完成時間可跨年度使用。（五）課題經費的使用權在課題負責人，審批權在分管科教科的院長。一切科研用品，應妥善保管，如有損壞遺失，按院有關規定處理。（六）提倡科研協作精神，不僅科內各專業實驗室之間進行協作，對和本科室承擔的課題而要求給予協作者不論課題大小，作者職稱高低，均予協助，并努力為他們創造條件。（七）高級技術人員在任期內必須主持科研課題，每年必須參與科學研究。（八）對所獲得的“國際先進水平”的科研課題、省級以上的科研成果獎及在題名為“中華”醫學系列雜志（中華醫學會主辦）發表的論著，根據其水平及價值給予一定的獎勵。（九）對于省級學術會議大會發言和全國性學術會議專業組或大會發言者予以資助。（十）主動舉行、積極參加前沿科學或本科重點發展方向的學術交流活動。二、教學管理制度（一）科主任應每年制訂教學培訓計劃，定期檢查、考核、總結，促進計劃落實。（二）本科職工的繼續教育：新職工上崗前必須專門培訓，科內每年組織12學時以上繼續教育講座，每年年終由教學主任負責作出年終評定。高、中級人員要注重自身不斷充實，定期參加相關學習班，積極參與學術交流，發表論文、參與科研；編寫初級技術人員培訓教材，并以3年為周期修訂；參與每周專業組內小講課。 根據工作表現、專業需要和科室條件，選派專業人員參加省內外學習班或學術交流會。必要時，選派專業人員外出進修、學習。外派人員回科后有責任向全科傳達、交流學習情況。（三）醫學生的教學管理。積極擔任醫學生的課堂教學；工作安排以教學時間為先導，鼓勵以休息時間進行教學活動。（四）進修、實習生的教學：對進修、實習生要有進修、實習計劃，安排專人帶教，定期檢查、考核。帶教老師要身教重于言教，以身作則，嚴格要求。進修實習人員要虛心學習，認真工作，不斷提高業務技術水平。按照進修或實習計劃安排教學程序。進修、實習生參加初級人員訓練班學習。三、與臨床聯系制度（一）建立檢驗科與臨床聯系登記本，及時記載臨床反饋的各種信息。（二）專人負責與臨床各科室保持聯系，傾聽臨床的呼聲，改進臨床檢驗過程中存在的不足。（三）每個月一次到臨床科室聯系，與臨床科室主任和醫生互通信息，詳細記載信息內容并簽字。（四）每年舉辦一次臨床科室聯系會，請分管院長和相關臨床科室主任、護士長參加，提出檢驗工作中存在的問題與不足，對于能馬上解決的問題，科主任應立即作出承諾，如問題不能立即解決，將以會議紀要的方式作出答復。58 / 5