醫院程序文件匯編-資料下載頁

【導讀】生效日期：2020年4月1日。瀘州醫學院附屬中醫醫院文件編號：LZZYY/QP. LZZYY/QP510-1醫院承諾管理控制程序。LZZYY/QP622-1員工培訓管理程序。LZZYY/QP630-1醫院設備維護管理程序。LZZYY/QP630-2醫用氧氣、水、電、儲運供應控制程序。LZZYY/QP640-2醫院安全保衛及消防控制程序。LZZYY/QP722-1醫院服務合同評審程序。LZZYY/QP723-1醫院與病人溝通程序。LZZYY/QP743-1醫院入庫驗收程序。LZZYY/QP752-3病人出院跟蹤服務控制程序。LZZYY/QP752-9住院病人營養膳食控制程序。LZZYY/QP752-12執行醫囑過程控制程序。LZZYY/QP752-15醫療護理規程控制程序。LZZYY/QP752-16重大手術管理程序。LZZYY/QP752-19院內、外會診、轉科、轉院管理程序。LZZYY/QP752-24夜間急診用血控制程序。LZZYY/QP753-1醫院標識和可追溯性控制程序。LZZYY/QP760-1醫院監控和測量裝置控制程序。LZZYY/QP821-1顧客滿意度管理程序。LZZYY/QP824-1醫院產品質量檢查控制程序。LZZYY/QP853-1醫院預防措施控制程序。LZZYY/QP853-2醫院突發事件應急控制程序。LZZYY/QP853-3傳染性非典型肺炎突發疫情應急處理程序。識別顧客需求，在整個組織內促進滿足顧客需求意識的形成；系的范圍及其詳略程度。文件規定應與實際運作保持一致，應隨著質量管理體系及質量方針、質量目標的變化，及時修訂

　　

【正文】 工離院由本人提前半月提交申請書，經主管院長批準后，由人事科登記并記錄離崗理由，交還備品、結算工資、解除合同并履行手續。 員工滿意度調查由人事科每半年進行一次，對人力資源管理進行評估與 改進，對實施效果跟蹤驗證。 人事科負責匯總、分析員工分布，提出人才管理意見。每季度向管理公司報員工盤點表。 崗位描述： a)醫療崗位： 具有本科或本科以上學歷醫學院校畢業人員，遵守員工崗位規范要求； 按照醫院的質量標準、診療技術操作常規和服務規范，負責本科病人的診療工作，嚴防事故發生； 定期查房，參加疑難病例、危重病例、死亡病例討論； 參加診療工作的同時，有計劃的進行基本功訓練，開展新技術、新業務，進行科研工作； 按要求書寫醫療文件。 b)護理崗位： 具有中專及以上資歷的 國家承認學歷的護理人員； 按照醫院質量標準、護理技術操作常規、服務規范、服務指南，負責本科室病人的護理工作，達到顧客滿意； 參加護理查房、值班，對病員實施整體化護理，配合醫生完成對病人的治療、檢查、處置、搶救等醫療活動； 瀘州醫學院附屬中醫醫院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態： 0 頁 碼：第 3頁 共 4頁 按要求書寫護理病歷，準確做出護理診斷； 參加護理部安排的新技術、新項目、新知識學習，不斷提高業務能 力。 c)藥劑人員： 具備中專或中專以上專業水平，國家承認學歷的藥劑人員； 嚴格按照制劑操作規程配制藥品； 發放藥品準確無誤，執行三查七對制度，稱量器具符合“計算法”規定； 配合臨床負責請領、分發、保管、清查、登記、統計工作，保證藥品質量與供應； 監督醫生處方書寫，發現不符合項目，為保證醫療安全，有權退回處方拒付藥品。 d)輔助科室（檢驗、影像、電診、腔鏡等）： 具備中專或中專以上專業水平，國家承認學歷的相關人員； 認真遵守科室各項規章制度，嚴格執行本科室儀器操作規程和工作程序，按說明書正常操 作，具有排除一般故障、維護、保養的能力； 具備消毒的無菌觀念，及一般救護知識； 掌握本崗位工作的各種技能，熟練使用本科室的診斷儀器、檢查儀器及試劑、培養基等； 作風嚴謹，輔助診斷報告準確。 e)行政管理崗位（院辦、營銷、人事、勞資）： 具備大專以上學歷，勝任、熱愛本職工作； 作風正派、嚴謹，品質高尚、禮貌大方，圓滿處理日常工作； 掌握一門外語，微機操作嫻熟； 嚴守本崗位有關資料的保密工作； 配合上級領導做好對臨床科室的支撐工作。 f)后勤崗位： 具備初中文化水平； 作風嚴謹，熱愛本職工作 ，明確后勤保障系統的意義； 在本系統領導的安排下自覺做好本職工作； 每天定點對本轄區范圍的設備進行巡視、保養、維修以確保臨床安全及醫療需要； 完成上級指派的臨時工作。 瀘州醫學院附屬中醫醫院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6211 版 次： QP/AO 修改狀態： 0 頁 碼：第 4頁 共 4頁 g)膳食營養： 營養師必須具備中專以上營養專業水平； 勝任顧客營養配餐，制訂食譜，滿足顧客需求； 具備為顧客準備、預定、熱情、快捷分送餐飲的能力； 實施“ 5S”管理。 h)感染委員會、質量管理委員會、突發事件委員會、藥事委員會、專家委員會、“ 5S”管理法推進委員會成員的崗位描述詳見相關科室工作手冊作業指導書。 《中華人民共和國勞動法》 崗前教育制度《鳳凰醫院集團管理模式》 2020 年版 在職員工教育制度《鳳凰醫院集團管理模式》 2020 年版 《如何推進“ 5S”》 聶楚云 編著 中華人民共和國藥品管理法 《最新醫藥法規及醫藥文書寫作大全》 國務院關于加強愛國衛生工作的決定 衛生技術人員進修教育工作條例 衛生部關于對重大事故和突發 事件及時組織醫療救護及上報的通知 醫院員工手冊 人事科工作制度 星級服務標準 五星級管理 2020 年 醫院感染手冊 應聘人員登記表、應聘人員統計表 員工崗前教育登記、員工培訓計劃、員工培訓記錄 繼續醫學教育登記、外出進修人員登記 （ 年 月）員工登記表 授權委托書、權限委托登記 離崗人員登記 瀘州醫學院附屬中醫醫院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6221 版 次： QP/AO 修改狀態： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 員工培訓管理程 序 為使新聘員工盡快了解醫院基本情況及醫院規章制度，使新聘人員（包括外單位調入、學校應屆畢業生）更快上崗，使在醫院供職的各類人員熟悉本崗位職責及逐步提高業務能力，不斷更新知識，更好地為顧客服務。 適用于對新聘員工、在醫院供職的醫療、護理、醫技、行政、后勤等各類、各級人員的培訓。 ： 人事科負責對新聘用人員崗前培訓計劃制定與實施； 科教科、護理部負責制定在崗全體員工業務培訓年度計劃并實施； 相關科室制定本科室員工專業技術培訓計劃與實施； 管理者代表負責 內審員培訓。 ： 人事科制定出詳細的崗前培訓方案，包括規章制度、星級服務、 ISO質量管理體系、行為規范、鳳凰醫院集團發展史、“ 5S”管理法、隨集團的不斷發展增加新的內容。 科教科、護理部要根據常見病、多發病的發病趨勢及流行季節、醫院病人收治情況制定出全年在崗員工專業培訓計劃；（包括時間安排、題目、授課人、參加人、組織負責人、地點）。 各相關專業要本科室制定出全年的學習計劃（包括三基、三嚴訓練，有計劃、有實施、有記錄，上報科教科備案），要求醫療崗位人員必須具備大專以上學歷，護理崗 位必須具備中專以上專業資格。 內審員必須通過培訓，取得內審員資格。 授課人員資職要求：醫療、醫技、護理授課人必須有大專以上學歷，高級職稱、合格的科主任擔任，后勤及其它部門授課人必須有本專業上崗證的水平的專業人員授課。 人事科、科教科、護理部等相關科室的培訓，必須有簽到簿、教材在科教科備案，試卷裝訂成冊并有匯總、評價、反饋。 瀘州醫學院附屬中醫醫院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6221 版 次： QP/AO 修改狀態： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 人事科將崗前培訓，科教科將業務培訓作為個人資料做好記錄存檔，年終總結。 本院外派人員的進修學習，本著缺什么補什么的原則兼顧到科室工作情況，選派人員學習，并到科教科及人事科備案，本人工作由科主任協助做好安排。 各級負責人外出學習經醫院批準后到人事科辦理權限委托書并由人事科通知各主管職能科室。 崗位培訓《鳳凰醫院集團管理模式》 2020 年版 衛生部關于擴大繼續醫學教育工作試點的通知（ 1991 年 7 月 1 日）最新醫藥衛生法規及醫藥文書寫作大全第 1180 頁。 《如何 推進“ 5S”》 聶云楚 編著 簽到簿 外出進修人員登記 培訓匯總評估表 權限委托書 瀘州醫學院附屬中醫醫院 文件編號： LZZYY/QP6301 版 次： QP/AO 程 序 文 件 修改狀態： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 醫院設備維護維修管理程序 保證醫院設備正常運行。 適用于醫院設備維護、維修。 設備科負責醫療設備的維護、維修管理、和報廢鑒定工作。 總務科負責一般設備（車輛設備、供電設備、供水 設備、供汽設備、供氧設備、供暖設備、通迅網絡設備等）的維護、維修管理和報廢鑒定工作。 設備使用部門在設備發生故障時，負責向有關部門報告，醫療設備向設備科報告，一般設備向總務科報告。 設備科負責醫療設備的日常維護與檢修，總務科負責一般設備的日常維護與檢修，并向設備使用部門領導反饋設備使用及保養情況。 設備科、總務科負責對醫療和一般設備的維護、維修，本院無法解決的設備故障維修問題，與供應商或設備維修專業機構聯系維修事宜。 接到設備報修信息后，到現場排查故障，積極修復。本院無 法解決的故障問題，與供應商或設備維修的專業機構聯系維修事宜，對簽有合同維修單位按合同規定執行。 大型或貴重設備發生故障，在查明故障原因的同時，向院領導報告情況，并提出修復意見或建議，根據院領導指示，積極組織修復工作。 在設備維護、維修過程中，嚴格執行“醫院標識和可追溯性控制程序”，對維護、維修中的設備做狀態標識加以識別，避免被誤使用。 對醫療設備進行經常性的巡檢（保養），并及時向設備使用部門的領導或責任人反饋設備狀態及使用情況。 《鳳凰醫院管理模式》 2020 年版 醫院 標識和可追溯性控制程序 醫療器械設備維護工作制度 瀘州醫學院附屬中醫醫院 文件編號： LZZYY/QP6301 程 序 文 件 版 次： QP/AO 修改狀態： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 醫療設備巡檢（保養）記錄 醫療設備維護、維修記錄 設備維修通知返回單 設備報廢審批表 車輛維修記錄 車輛用油記錄 車輛運行記錄 瀘州醫學院附屬中醫醫院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6302 版 次： QP/AO 修改狀 態： 0 頁 碼：第 1頁 共 2頁 醫用氧氣、水、電供應儲運控制程序 更好的為醫療提供醫用氧氣、水、電的供給質量，保證快捷供給和使用安全。 適用于醫院醫用氧氣儲運、供應的全過程；醫療部門供電和應急供電的控制過程；蒸餾水、鍋爐用水和飲用水供應儲存過程。 總務科（中心供氧室）負責全院醫用氧氣的質量驗收、儲存、搬運、集中管道供氧的全過程控制； 總務科（水、電工班）負責全院日常供電和應急供電的過程控制，和負責全院鍋爐用水、洗滌用水、自來水的供應和污水的處 理過程； 藥劑科負責蒸餾水制作、儲存、供應過程的控制。 專業科室負責本科室所需純凈水的過程管理及控制。 醫用氧氣儲運、供應。 醫院醫用氧氣的來源必需由衛生行政部門批準的供氧公司提供； 氧氣的貨源運送由供方負責送到醫院； 醫院接收時實施氣瓶外觀和壓力測量驗證，由供方簽字確認和醫院驗收員簽字存檔； 供氧中心除使用氧瓶外，另設備用氧瓶保證 24 小時不間斷供氧； 供氧中心供氧壓力在 4— 10Mpa，由專人定時觀察記錄； 供氧中心 必需儲備充足（氧瓶多于 20 瓶），標識分明（滿瓶、空瓶），分類安放（滿瓶與空瓶分開），設有“嚴禁煙火”標識，安放滅火器具； 供氧中心的輸氧管道建造按中國船舶科學研究中心技術開發部供氧管路設計計算標準建造； 對供氧設備進行定期檢修、保養，保證正常供氧。 用電。 變電間確保 24 小時醫院供電； 瀘州醫學院附屬中醫醫院 程 序 文 件 文件編號： LZZYY/QP6302 版 次： QP/AO 修改狀態： 0 頁 碼：第 2頁 共 2頁 在停電通知或特發停電事故，需要啟用發電機時，需經主管院長（節假日、夜班由總值班批準）批準， 10 分鐘內啟動發電機進行內部發電。供給手術室、供應室、急診室、各科儲藏冰箱和檢驗科藏血冰箱； 變電間和發電機的檢查、維修、保養由電工班定期進行。 用水。 蒸餾水由藥劑科制備，供洗滌用，不作注射水用，每半年定期作質量檢測一次；盛具清潔和消毒由供應室負責，蒸餾水和盛具的消毒效果監測每季度一次，由檢驗科檢測，感染管理科監督； 鍋爐用水（進水和出水）應符合標準，鍋爐水質檢測每季度進行一次，送檢測部門檢測，獲得合格檢測報告后才能使用； 用水：使用市自來水公司供應的管道用水及純凈水，當停水通知時，總務科對全院各科發出停水通知，各科自行備水，保證日常用水的需要； 污水的處理：生活用后污水和醫療用后污水，分道處理排放，各科醫療用水的污水進入污水處理管道，由醫院污水處理站進行無害化處理，處理達標后排放。 ISO9001： 2020 質量管理標準 《進網作業電工管理辦法》（中華人民共和國能源部） 電工進網作業培訓教材 發電機使用保養說明書 中華人民共和國藥典（第 二版） 中心供氧站一級系統