各項護理操作流程-資料下載頁

　　

【正文】 棱角的冰塊適量裝入冰帽，放置于患者頭部，觀察局部血液循環和體溫變化情況。 (3) 實施冷濕敷降溫操作要點：將敷布按正確方法敷于所需部位，按要求更換敷布，并觀察局部皮膚顏色和體溫變化。 (4) 實施溫水/乙醇擦浴降溫操作要點：幫助患者暴露擦浴部位，頭部置冰袋，足底部置熱水袋，按正確方法及順序擦浴，擦拭完畢半小時后測量體溫。 （四）指導患者: (1)告知患者物理降溫的目的及有關配合事項。 (2) 告知患者在高熱期間保證攝入足夠的水分。 (3)指導患者在高熱期間采取正確的通風散熱方法，避免捂蓋。 口 服 給 藥 重點:每位護士應掌握病人所服用藥物的不良反應、觀察要點；掌握藥物健康宣教和指導規范、病人能反饋。 （一）評估和觀察要點 1. 評估病情、意識狀態、自理能力、合作程度、用藥史、過敏史、不良反應史。 2．評估有無口腔、食管疾病，吞咽困難等。 3．了解藥物的性質、服藥方法、注意事項及藥物之間的相互作用。4．了解用藥效果及不良反應。 （二）操作要點1．小劑量液體藥物，應精確量取，確保劑量準確。2．所有藥物應一次取離藥盤，不同患者的藥物不可同時取出。3．協助患者服藥，確認服下后方可離開，對危重和不能自行服藥的患者應予喂藥。4．鼻飼給藥時，應將藥物研碎，用水溶解后由胃管注入。（三）指導要點1. 告知患者口服給藥的方法、配合要點、服用特殊要求、注意事項。2. 指導慢性病和出院后繼續服藥的患者按時、正確、安全服藥。（四）注意事項1．遵醫囑及藥品使用說明書服藥。2．觀察服藥后不良反應。3．患者不在病房或者因故暫不能服藥者，暫不發藥，做好交班。體位引流（一）評估和觀察要點1. 評估患者的病情、意識、咳痰能力、影響咳嗽的因素、合作能力。2. 觀察痰液的顏色、性質、量、氣味，與體位的關系。3. 評估肺部呼吸音情況。（二）操作要點1. 有效咳嗽（1）協助患者取正確體位，上身微向前傾。（2）緩慢深呼吸數次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數秒，然后進行2～3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環做2～3次，休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開始。2. 叩擊或振顫法（1）在餐前30min或餐后2h進行。（2）根據患者病變部位采取相應體位。（3）避開乳房、心臟和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩擊法：叩擊時五指并攏呈空杯狀，利用腕力從肺底由上而下、由外向內、快速有節奏地叩擊胸背部。（5）振顫法：雙手交叉重疊，按在胸壁部，配合患者呼氣時自下而上振顫、振動加壓。（6）振動排痰儀：根據患者病情、年齡選擇適當的振動頻率和時間，振動時由慢到快，由下而上，由外向內。3. 體位引流（1）餐前1～2h或餐后2h進行。（2）根據患者病灶部位和患者的耐受程度選擇合適的體位。（3）引流順序：先上葉，后下葉；若有二個以上炎性部位，應引流痰液較多的部位。（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現心律失常、血壓異常等并發癥時，立即停止引流，及時處理。（5）輔以有效咳嗽或胸部叩擊或振顫，及時有效清除痰液。（三）指導要點1. 告知患者操作的目的、方法、及注意事項。2. 告訴患者草詛咒過程中配合的方法。（四）注意事項1. 注意保護胸、腹部傷口，合并氣胸、肋骨骨折時禁做叩擊。2. 根據患者體型、營養狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時間和頻率。3. 操作過程中密切觀察患者意識及生命體征變化。洗胃法（一）評估和觀察要點1. 評估患者生命體征、意識狀態、合作程度、有無洗胃禁忌癥。2. 評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時間，詢問是否曾經嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史。（二）操作要點1. 備齊用物，配置洗胃液，溫度為35~38℃.2. 患者平臥，頭偏向一側或取左側臥位。3. 測量應插入的胃管長度，經口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內，確認胃管在胃內，固定胃管。4. 吸盡胃內容物，必要時留取標本送檢。5. 使用洗胃機洗胃時，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300～500ml，抽吸，反復沖洗直至洗凈為止。6. 遵醫囑拔管并記錄，拔管時先將胃管反折或將其前端夾住，以免管內液體誤入氣管。（三）注意事項1. 呼吸心跳驟停者，應先復蘇，后洗胃。2. 洗胃前應先檢查生命體征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，應先吸痰，再插胃管洗胃。3. 盡早開放靜脈通道，遵醫囑給藥。4. 當中毒物質不明時，抽出胃內容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質明確后，再使用拮抗藥。5. 洗胃時，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液的顏色、氣味、性質，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應立即停止洗胃，及時通知醫生予以處理。6. 洗胃完畢，胃管宜保留一定時間，以利再次洗胃，尤其是有機磷中毒者，胃管應保留24h以上，便于反復洗胃。7. 強酸、強堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃，胃癌、食管阻塞、胃底食管靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。急性肺水腫的護理操作要點和注意事項靜脈輸液治療前，講解輸液的目的，輸入藥物的名稱、作用及不良反應，輸液速度等。評估患者的病情、年齡、治療要求及藥物性質等進行合理調節。①般成年人40~60滴/分，小兒20~40滴/分。②老年體弱，心、肺、腎功能不良，嬰幼兒或輸注刺激性較強的藥物時速度宜慢。③重脫水、血容量不足、心肺功能良好者輸液速度適當加快。液治療過程中，告知患者輸液時不要自行調節滴速，滴速太快會引起急性心力衰竭或其他問題，太慢會影響療效。 患者進行自我病情的觀察，如發現異常請馬上按鈴呼叫護士處理。輸液巡視及做好床邊交接班，及時發現異常輸液速度，確保輸液安全。靜脈輸液速度一般以手動流速控制裝置調節，若患者年齡、狀況和治療對輸液速度要求較高時，應當用電子輸液設備（包括調節器、輸注泵和輸液泵）。選擇電子輸液設備時，應考慮設備的安全性能并定期檢測設備的性能。急性肺水腫的護理流程u 在輸液過程中出現突發胸悶、呼吸急促、端坐呼吸、發紺、咳嗽、咳痰、咳泡沫樣血痰、面色蒼白、大汗淋漓；u 心前區壓迫感或疼痛；u 肺部布滿濕啰音、心率快、心律不齊。u 終末期腎病少尿或無尿患者。評估急性肺水腫判斷立即通知醫生立即停止輸液，保留靜脈通路；端坐臥位，雙腿下垂；高流量吸氧，酒精濕化；心電監護；必要時四肢輪扎；心理安慰；必要時血液透析。 緊急處理鎮靜劑；擴血管藥；強心、利尿；平喘及減低肺泡表面張力；激素。執行醫囑生命體征；痰的顏色、性質及量；輸液量及速度；血氧飽和度；肺部體征；心臟體征；尿量。監測記錄血糖監測（一）評估和觀察要點1. 評估血糖儀的工作狀態，檢查試紙有效期。2. 評估患者末梢循環及皮膚情況、進食時間。（二）操作要點1. 清潔患者雙手并取舒適體位。2. 按照血糖儀操作說明使用。3. 用75％酒精消毒穿刺部位，待干后采血。4. 采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。5. 告知患者血糖值并記錄。6. 異常結果應重復檢測一次，通知醫生采取不同的干預措施，必要時復檢靜脈生化血糖。（三）指導要點1. 告知患者血糖監測目的，取得合作。2. 指導末梢循環差的患者將手下垂擺動。3. 指導患者掌握自我監測血糖的技術和注意事項。（四）注意事項1. 測血糖時應輪換采血部位。2. 血糖儀應按生產商使用要求定期進行標準校正。3. 避免試紙受潮、污染。心肺復蘇搶救配合（成人，使用簡易呼吸器）（一）評估和觀察要點1. 確認現場環境安全。2. 確認患者無意識、無運動、無呼吸（終末嘆氣應看作無呼吸）。（二）操作要點1. 立即呼救，同時檢查脈搏，時間＜10s，尋求幫助，記錄時間。2. 患者仰臥在堅實表面（地面或墊板）。3. 暴露胸腹部，松開腰帶。4. 開始胸外按壓，術者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，～5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。5. 采取仰頭舉頦法（醫務人員對于傷創患者使用推舉下頜法）開放氣道，簡易呼吸器連接氧氣，調節氧流量至少10～12L/min（有氧情況下）。使用面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續2次。通氣頻率8～10/min。6. 按壓和通氣比30:2。7. 反復5個循環后，進行復蘇效果評估，如未成功則繼續進行CPR，評估時間不超過10s。（三）注意事項1. 按壓應確保足夠的速度與深度，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時，中斷不應超過10s。2. 成人使用1～2L的簡易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡易呼吸器擠壓1/2～2/3,2L簡易呼吸器擠壓1/3。3. 人工通氣時，避免過度通氣。4. 如患者沒有人工氣道，吹氣時稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時可不暫停按壓。會 陰 護 理（一）評估和觀察要點1．了解患者的病情、意識、配合程度，有無尿失禁及留置導尿管。2．評估病室溫度及遮蔽程度。3．評估患者會陰清潔程度，會陰皮膚黏膜情況，會陰部有無傷口，陰道流血、流液情況。（二）操作要點1．向患者解釋會陰護理的目的和配合要點，準備用物。2．協助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。3．臀下墊防水單。4．用棉球由內向外、自上而下擦洗會陰，先清潔尿道口周圍，后清沽肛門。5．留置尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗：6．擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時應及時給予處理。7．協助患者恢復舒適體位并穿好衣褲．整理床單位．處理用物：（三）指導要點1．告知患者會陰護理的目的及配合方法。2．告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無異味等。（四）注意事項。，保護隱私。，尿管。41 / 41