十四項醫療核心制度-資料下載頁

【導讀】薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膇蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膇蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄蒀羇袆莀莆羆羈膂蚄羅肁莈蝕羄芃膁薆羃羃蒆蒂薀肅艿莈蕿膇蒄蚇薈袇芇薃蚇罿蒃葿蚆肁芅蒞蚅芄肈螃蚄羃莄蠆蚄肆膇薅蚃膈莂蒁螞袈膅莇蟻羀莀蚆螀肂膃薂蝿膅荿蒈螈襖膁蒄螈肇蕆莀螇腿芀蚈螆衿蒅薄螅羈羋蒀螄肅蒄莆袃膅芆蚅袃裊聿薁袂羇芅薇袁膀肇蒃袀衿莃荿衿膆蚈袈肄莁薄袇膆膄

　　

【正文】 入院記錄應在患者入院后 24小時內完成。實習醫師、進修醫師或未取得執業醫師資格的本院醫師書寫的病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。 七、首次病程記錄應在患者入院后 8 小時內完成，必須由取得執業醫師資格的本院 醫師書寫。其內容包括病史特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃。 八、病程記錄應詳細記載患者全部診治過程，應記錄患者在診治過程中病情發展或變化（主要診斷和體征）的分析、判斷、處理措施及治療效果，同時應有將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者的記錄及患者家屬對診治工作的意見。 九、危重病人隨時記錄，一般病人每日或隔日記錄一次，病情穩定的慢性病人每三日記錄一次或每周記錄兩次，凡下病危通知的病人每日均應記錄 十、階段小結：①第 1 次階段小結應在住院后 4 周完成；②以后每個月寫 1 次階段小結。 十一、轉科患者要求轉出 科室寫“轉科記錄（轉出記錄）”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。 18 十二、死亡記錄應在患者死亡后 24 小時內完成，內容包括入院日期、入院診斷、入院時病情簡介、診治經過、搶救經過、死亡原因、死亡時間（具體到分鐘）。 十三、死亡討論應在患者死亡后一周內完成，應由科主任或副主任醫師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。 十四、凡做尸解者，應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病歷。 19 醫師交接班制度 各科在非辦公時間及節假日，須設有一線值班醫師、二線值班醫師和應診班醫師。 一、接班醫師接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，力求做到全面、準確。對于危重病人、新入院病人、當日術后病人以及有醫療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據實記錄。 二、各科醫師在下班前應將危重病人、當日新入院病人、當日手術病人的病情和處理事項記入交班登記本，并做好交班準備。、 三、交接班登記本必須逐日填寫，保持連續性，實行“零”交接班制。 四、接班醫師應根據交班醫師交代的注意事項密切觀察病情變化，并做出相應的處理。 五、接班醫師遇有疑難問題時，應請示上級醫師。 六、因醫師轉科、輪崗、同一病人的經治住院醫師發生變更時，應在上級醫師的主持下作好交接班工作，并按規定書寫交接班記錄。 七、接班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守。 20 手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。 二、 本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。 三、 手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、 手術安全核查由麻醉醫師主持并填寫《手術安全核查表》。如無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫表格。 五、 實施手術安全核查的內容及流程。 （一）麻醉實施前：由麻醉醫師按《手術安全核查 表》中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方共同核查確認。 （二）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術室醫師和麻醉醫師報告。 （三）患者離開手 術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （四）三方核查人確認后分別簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士負責核查。 八、手術科室、麻醉科與手術室負責人是本科室實施手術安 21 全核查制度與持續改進管理工作的主要責任 人。 九、醫院醫務部門、護理部門等醫療質量管理部門應根據各自職責，認真履行對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。 十、《手術安全核查表》應歸入病案中保管。 十一、手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。 22 新技術準入制度 一、新技術應按照國家有關規定辦理相關手續后方可實施。 二、制定醫療技術損害處置預案，建立醫療技術風險預警機制。 三、對新開展的醫療技術建立檔案資料，包括申請、審批、實施及監控情況的記錄等。 四、對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價，并有相應的文字記錄資料。 五、開展的每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術；按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。 六、項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環節進行風險預測與評估，一旦意外發生，應積極采取相應措施，將風險降到最低限度。 七、制定醫療技術科研審批制度，進行醫療技 術科研，必須符合倫理道德規范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。 23 八、不得應用未經批準的或安全性和有效性未經臨床實踐證明的