急性重型哮喘的機械通氣治療-資料下載頁

2026-06-17 08:42本頁面

　　

【正文】措施仍然是吸入β受體激動劑和靜脈內輸入激素。在一些難治性病例中，其他的一些治療雖然還沒有強有力的證據證實，但可考慮嘗試。在這些患者中，嚴重的氣道阻塞和控制性低通氣可能限制了支氣管擴張劑的有效吸入。此時可以考慮靜脈內輸入以下藥物。最近有研究顯示，對于在急診室內未插管的哮喘患者，硫酸鎂通過霧化吸入（250 mmol/l）或靜脈輸注（30分鐘內輸注2g）與霧化吸入治療的β受體激動劑聯用，能產生很強的支氣管擴張作用。Sydow和其同事發現，在五位插管的哮喘患者中，靜脈內大劑量（60分鐘內輸入1020g）的輸注硫酸鎂可以明顯地減少氣道峰壓和吸氣流速。須注意，高劑量的輸注會使血清中鎂水平增加三倍和增加嚴重低血壓的發生，在此研究中有兩例患者需使用血管收縮藥?；谶@些研究和其相對低的成本，有理由相信難治性哮喘患者可以使用硫酸鎂靜脈輸注治療。在治療劑量和進度上，推薦的經驗是，在嚴格的檢測血清鎂水平的條件下，每隔30分鐘可重復輸注2g，最大的累積劑量10g。吸入氦氧混合氣可減小湍流氣體的阻力而輔助通氣。在沒有插管的哮喘患者中，吸入氦氧混合氣可以增加呼氣峰流速和改善呼吸困難評分。在三項（一項回顧性和兩項前瞻性）研究，共有23例插管的哮喘患者，發現氦氧混合氣的吸入治療（6070%氦和3040%氧）能改善氧合、氣道阻力和急性呼吸性酸中毒。根據Meta分析，這種治療優勢主要見于非常嚴重的患者，但這種效應在治療1小時后開始衰減。四．無創正壓通氣　　對于進行性加重的、有氣管插管可能的哮喘患者，無創正壓通氣（NIPPV）可能是治療這類患者急性呼吸衰竭的另一選擇。在共有47例這樣患者的兩項前瞻性研究中，他們進入研究時具有正常的PaCO2或存在高碳酸血癥，但經短時間的NIPPV試驗后，患者呼吸窘迫癥狀明顯緩解。雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會延誤氣管插管時機。因此，識別哪類患者能從NIPPV中獲益很重要。哮喘患者無創正壓的絕對禁忌癥包括需要心肺復蘇緊急氣管插管、血流動力學和心電圖的不穩定、具有生命威脅的低氧血癥和意識狀態的改變。入院時患者若存在嚴重的高碳酸血癥，雖沒有發現NIPPV的禁忌證，臨床醫生仍需考慮氣管插管的可能。事實上，在因急性呼吸衰竭而進入ICU的重癥哮喘患者中發現，應用NIPPV治療成功的患者（平均PaCO2 53 177。 13 mmHg。平均pH 177。）較最終氣管插管患者（平均PaCO2 89177。 29 mmHg；平均pH 177。）的呼吸性酸中毒程度輕。NIPPV開始時可使用低水平的吸氣壓（57cmH2O）和PEEP（35cmH2O，參照之前的討論）。壓力支持需逐漸增加（每15分鐘增加2 cmH2O），其目標是使呼吸頻率低于25次/分，同時保持吸氣峰壓低于25 cmH2O。此外，在無創通氣的同時可利用呼吸機管路霧化吸入支氣管擴張劑。五．撤機　　何時才開始撤機取決于臨床判斷。推薦的經驗是，當動態過度充氣已明顯減輕（胸部聽診哮鳴音明顯減少，PEEPi低于5 cmH2O），即可開始進行壓力支持通氣試驗。與COPD患者撤機不同的是，急性重癥哮喘患者撤機一般較容易。若患者在沒有存在嚴重氣道阻塞的情況下出現撤機困難，必須考慮是否是由于使用神經肌肉阻滯劑和糖皮質激所致肌病的影響。六．并發癥和病死率　　一項對急性重癥哮喘患者進行通氣管理的大樣本研究中發現，重癥哮喘患者采用控制性低通氣后的并發癥和病死率明顯低于以前報道的應用傳統通氣方式的患者。急性重癥哮喘患者機械通氣時最常見的并發癥是上機開始時血流動力學不穩定，表現為低血壓，這可能是由于過度充氣加重致全身靜脈回流障礙，它可以通過以下方法證實：短暫地脫離呼吸機（60s，嚴密監測SpO2）后，血壓會立即上升。在這種情況下，通氣方式需立即采取低潮氣量和低呼吸頻率，保證氣體能充分地排出。另外需注意的是，當低血壓對斷開呼吸機無反應時應考慮張力性氣胸的存在。氣壓傷是第二類常見的并發癥。雖然氣壓傷經積極地診斷和處理后，并不是導致死亡的直接原因，但它仍然威脅生命。自從1990以來，急性重癥哮喘患者機械通氣后的死亡率低于10%。報道常見的死亡原因是院前發生的心臟驟停致缺氧性腦損傷。9 /

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