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【導讀】氣管內插管是指將特制的氣管導管，經口腔或鼻腔插入到病人的氣管或支氣管內。并備用比選用導管大及小一號的導管各一根。牙墊、銜接管等。痙攣和不利的應激反應。顯露聲門的方法及要領與經口明視插管相同。反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣管切開術，了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管切開術。切口亦勿超過第5環，以免發生出血和。基本同傳統氣管切開術，小兒禁用。108、9步驟，直到擴張鉗可經氣管前壁進入氣管管腔。

　　

【正文】 選擇，全切除后大部分病人可達痊愈。手術效果與以下條件有關：①腫瘤的大小；②腫瘤的性狀是囊性還是實性；③腫瘤與周圍結構的關系及粘連程度；④手術醫師的顯微操作技術和手術經驗；⑤病人 的一般狀況等。根據腫瘤的位置、擴展方向、質地以及與鄰近結構尤其是下丘腦、第三腦室、視路、垂體柄、大腦動脈環、腦干等的關系，選擇適當入路。 （ 1）翼點入路：適合位于視交叉下后方，以及向一側鞍旁發展的顱咽管瘤。手術一般選擇非優勢半球側或腫瘤偏向明顯側入路，過程如下： 病人仰臥，肩部墊高 30176。，頭偏向對側 20176。～ 30176。，頭頂下垂 10176。，頭架固定頭部，讓手術平面呈水平位。頭皮切口從耳屏前 1cm 開始，由顴弓中點垂直向上 5cm，沿發際內弧形向內止于中線。切開并游離帽狀腱膜 1～ 2cm，切開顳肌筋膜、顳肌和骨膜，分離骨膜，暴露眶上緣、額骨顴突、顴弓和顳骨嵴。在額骨顴突后方分離顳肌前 1/5 及其筋膜，使之與其余顳肌分開，向外牽開顳肌，避免損傷面神經的顴支。做菱形游離骨瓣。咬除或磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴為基底弧形切開硬腦膜并四周懸吊。在外側裂靜脈的上緣打開外側裂，緩慢吸除腦脊液，使腦組織塌陷以有利于腦的牽開，如有腦積水而術前未處理者，可于術中穿刺腦室放出腦脊液。從鞍區四個解剖間隙分離腫瘤，先行囊液吸除或囊內取瘤，然后分神經外科臨床技術操作規范 — 36 — 塊切除瘤壁，直至腫瘤全切。 （ 2起腦積水的顱咽 管瘤。手術過程如下： 病人仰臥位，右額發際內“馬蹄形”切口，后界在冠狀縫后 1cm，內側在中線向前 5～6cm。骨瓣后界在冠狀縫上，內側盡量靠近矢狀竇邊緣。弧形剪開硬腦膜，翻向中線。頭抬高 20176。，顯微鏡前傾 20176。，在冠狀縫與其前 2cm之間垂直沿縱裂向雙外耳道連線方向分離達胼胝體體部。首先找到雙側胼周動脈，中間白色的為胼胝體。以中央前溝為后界向前縱形切開 2cm 達透明隔。分離透明隔間腔達穹隆間。在室間孔上方縱形切開穹隆間進入第三腦室便可看到腫瘤。此時用 腦壓板置入第三腦室，牽開右側穹隆、丘腦、透明隔及右側大 腦半球。囊性腫瘤先穿刺緩慢放液，實性腫瘤也要先瘤內切除，然后提起瘤壁，同時用小棉片將雙側丘腦向外推開，提起后壁便可看到導水管上口，用小棉片堵住上口，分塊切除瘤壁。瘤壁與第三腦室側壁間有黃色的膠質增生層，沿此層分離，電凝時在瘤壁側，與下丘腦粘連緊密的腫瘤不可勉強切除。 （ 3）額部縱裂入路：適合位于鞍上、鞍后，但未進入第三腦室、無明顯腦積水的顱咽管瘤。手術過程如下： 病人仰臥，冠狀切口，右額開顱，骨窗內側到中線，前后長 5～ 6cm。弧形剪開硬腦膜，翻向中線，沿縱裂首先從顱前窩找到雞冠，向后分離達鞍上池，撕開蛛網膜 ，吸除腦脊液，置自動腦板輕輕牽開右側額葉，再向后可看到胼胝體膝部，向下可看到腫瘤、雙側視神經和前交通動脈。首先行腫瘤的囊內切除，再切除瘤壁。如腫瘤位于視交叉后下方，囊性腫瘤可輕輕向前剝離；如為實性腫瘤，可切開終板，切除腫瘤。 （ 4）額下入路：適合位于鞍內、鞍上視交叉前的顱咽管瘤。手術過程如下： 病人仰臥，發際內冠狀切口，右額開顱，骨窗前方達眉弓，盡量靠近顱前窩底。弧形剪開硬腦膜，首先緩慢放出外側裂的腦脊液，待腦組織塌陷后再抬起額葉底部，向鞍內探查，找到右側視神經，便可看到腫瘤。腫瘤暴露后用自動腦板牽開額葉， 力度要適中。腫瘤多從兩側視神經間隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再切開囊壁，切除瘤內組織后再小心分離瘤壁，分離過程中要仔細辨認垂體柄，盡量保留。 （ 5）顳下經小腦幕入路：適合位于腳間池、斜坡、腦橋小腦三角的顱咽管瘤。手術過程如下： 病人側臥位，以耳尖為中心做顳部“馬蹄形”切口，皮瓣連同骨膜翻向下方。做顳部游離骨瓣。在下吻合靜脈的前方抬起顳葉，緩慢放出腦脊液，等待腦張力下降后繼續牽開顳葉底面，直到顯露出小腦幕緣。在巖靜脈竇的后方約 1cm 處切開小腦幕。可見基底池和斜坡處的腫瘤。先穿刺抽出腫瘤囊液，再小心分離并分塊 切除腫瘤囊壁。一般腫瘤囊壁與周圍的血管和神經輕度粘連，容易分離。最后調整頭位和顯微鏡的角度，顯露并切除鞍背處的瘤體。 （ 6）經蝶入路：適合局限于鞍內和向蝶竇內生長的顱咽管瘤。經單鼻孔入路手術過程如下： 頭后仰 10176。鼻腔用腎上腺素棉條收斂黏膜。選擇病灶偏向的對側鼻孔，如果病灶居神經外科臨床技術操作規范 — 37 — 中，選擇術者習慣的一側鼻孔入路。在顯微鏡下將撐開器經一側鼻孔直接插到蝶竇前壁，輕輕撐開，縱行切開蝶竇前壁黏膜，離斷篩骨垂直板，并向兩側推開黏膜，調整撐開器顯露蝶竇前壁骨質。用磨鉆或骨鑿、咬骨鉗切除蝶竇前壁，切除蝶竇內骨性分隔，盡可能地剝除蝶竇內黏膜。仔細辨認鞍底，切除鞍底骨，骨窗大小視鞍底擴大程度而定，一般直徑～ 。用注射器試穿鞍內排除動脈瘤，“十”字切開鞍底硬腦膜。應用不同角度的刮匙，先刮兩側再刮后部，最后刮除前部及中央的腫瘤。先瘤內切除，然后將瘤壁自鞍底硬腦膜和海綿竇內側的硬腦膜上分離下來，但應保持蛛網膜完好。鞍內填塞明膠海綿或其他止血材料少許。如果術中發現蛛網膜破裂，可用身體其他部位的筋膜堵塞瘺口，并用生物膠封閉。取出撐開器，通過對側鼻孔將鼻中隔黏膜及軟骨復位，在鼻中隔中后部填入少量凡士林紗條，再將術側鼻中隔黏膜復位 ，用少量凡士林紗條填塞支撐。 （ 7室內的大部分腫瘤，解除顱內高壓。如果殘余腫瘤位于鞍上顱前窩， 3 個月至半年再行前額縱裂入路切除腫瘤。如果殘余腫瘤位于鞍后或鞍旁， 3 個月至半年再行翼點入路切除腫瘤。 【注意事項】 1顯微外科技術充分暴露鞍周腦池，合理應用鞍區四個解剖間隙，先囊內減壓，然后行瘤 壁分塊切除。 2 3若確實分離困難時，寧可殘留少許，不宜強求腫瘤全切，以免損害重要結構而造成嚴重后果。 4腫瘤外側的大腦內靜脈。 【手術后并發癥】 1 2 3 4 5 6 7 8 減退、性激素水平低下、生長激素水平低下等。 9 10 11 12 神經外科臨床技術操作規范 — 38 — 第九節 側腦室腫瘤切除術 【適應證】 側腦室腫瘤，包括起源于側腦室各結構 (脈絡叢、室管膜 )的腫瘤和向側腦室內發展的腫瘤 ,瘤體的大部分位于側腦室內。 【禁忌證】 1 2 【術前準備】 1 CT 及 MRI 可以明確腫瘤的位置、大小及與周圍結構的關系，以利手術入路的選擇。腦血管造影能夠了解腫瘤血供，有利于術中出血的控制。 2 3行。 【操作方法及程序】 1 ,常采用該入路。 （ 1）麻醉與體位。手術在全麻下進行。患者取仰臥位，上半身抬高 15176。～ 20176。，頭略向對側偏 15176。～ 30176。 （ 2）常規消毒鋪巾。“馬蹄形”皮膚切口，皮瓣翻向前，從顱骨外板分離。鉆一骨孔，銑刀銑下骨瓣。懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。剪開硬腦膜。皮質切口位于額中回。充分利用腦池或腦溝進入側腦室 ，以減少切開皮質造成的損傷。盡量按白質纖維走行方向設計皮質切口 ,盡量避免牽拉或壓迫腦室周圍白質。切開皮質后，腦壓板不宜放置過深或牽拉過重。 （ 3）腫瘤切除。切除腫瘤時，腫瘤周邊以棉片保護，同時用棉片堵住室間孔，防止血液流入腦室系統。如果腫瘤較小，看清腫瘤的供血動脈后，將其電凝切斷，可以將其完整切除。如果腫瘤很大，可先做瘤內分塊切除，待腫瘤的體積縮小后，再尋找腫瘤的供血動脈，將其電凝切斷，然后將包膜完整切除。注意盡量保護好脈絡膜前后動脈及其分支。 （ 4）關顱前用生理鹽水或林格液反復沖洗血凝塊或殘留血液，直至澄 清無色為止。必要時腦室內留置引流管。 （ 5）如放置外引流管，術后應預防性應用抗生素。使用彈力襪，鼓勵病人盡早下床活動，以防止下肢靜脈血栓形成。持續應用抗 癲癇 藥物 3~6 個月，如有 癲癇 病史者須延長用藥時間。 2點在于較容易達到腫瘤及其供血動脈 —— 脈絡膜前動脈。 3 ,可采取該手術入路。其惟一的優點是距腫瘤最近，但可造成較明顯的神經功能障礙 ,臨床上采用者甚少。 4 ,現已少用。只有當腫瘤較大，位于枕神經外科臨床技術操作規范 — 39 — 角，血供不豐富，且術前已有同向偏盲時，才考慮該手術入路。 5言功能障礙，能夠優先處理脈絡叢后動脈。缺點是手術路徑較遠。 6容易進入側腦室 ,而且能夠早期處理脈絡膜后動脈 ,因此特別適用于由脈絡膜后動脈供血的腫瘤。 （ 1）麻醉與體位。手術在全麻下進行。病人取仰臥位，上半身抬高 15176。～ 20176。 （ 2）常規消毒鋪巾。皮膚切口位于冠狀縫前額部 。皮瓣翻向前，從顱骨外板分離。中線鉆 2 孔，銑刀銑下骨瓣。懸吊硬腦膜，應暴露上矢狀竇 ,弧形剪開硬腦膜，翻向上矢狀竇側，沿縱裂依次暴露扣帶回和胼胝體 ,胼胝體可供切開的部位位于膝部和體部的前 2/3，損傷壓部可能產生嚴重的后遺癥。胼胝體切口長 ～ 。位于優勢半球側腦室的腫瘤，也可采用對側大腦半球與大腦鐮之間的間隙經胼胝體切除腫瘤，從而避免了因優勢半球腦組織的過度牽拉和部分橋靜脈的切斷所致的神經功能障礙。 （ 3）其余操作同經額葉皮質入路。 7 ,或腫瘤在側腦室內向上發展，以 及腫瘤侵犯扣帶回或腫瘤發生于扣帶回時 ,經胼胝體入路行腫瘤全切除受到一定的限制。為此， Yasargil等提出經扣帶回入路。切開一側扣帶回不會導致嚴重的神經功能障礙。手術取冠狀切口或一側額頂部“Ｕ”形切口，從大腦縱裂進入，達扣帶回，切開扣帶回前部 ,切口長約 ，然后抵達側腦室內行腫瘤切除。該入路的缺點為可能損傷扣帶回周圍動脈。 【注意事項】 1 (包括 CT、 MRI 及血管造影等 )進行全面的研究 ,了解腫瘤的大小、位置、血液供應以及有無腦積水等。一個理想的手術入路應符 合以下要求：①腫瘤的暴露好，經非功能區造口，腦皮質血管要少 ,易達到腫瘤的主體和基底部；②能早期暴露并處理腫瘤的供血動脈。 2 ,皮質靜脈損傷、深部靜脈血栓形成是術后產生神經功能缺失的重要原因。大腦內靜脈和大靜脈的損傷可能引起間腦水腫，出現精神癥狀、昏迷高熱、心動過速、呼吸急促、瞳孔縮小、肢體僵直等，甚至死亡。在切除室間孔附近的腫瘤時，要防止損傷大腦內靜脈和附近的深靜脈。術中應先行瘤內切除，待腫瘤縮小后再切除瘤壁，有利于保護瘤周圍和腦室壁的血管。顯露和 牽引皮質時動作要輕柔。在打通室間孔時注意勿損傷丘紋靜脈。 3鹽水沖洗術野至流出液變清。腦室內盡量不使用止血紗布或明膠海綿止血，以免堵塞腦脊液循環通路引起腦積水。 4 5外，對減少術后血腫以及血性腦脊液所致的發熱有一定幫助。引流管一般放置 2～ 3d 拔除，放置過久易引起顱內感染。 神經外科臨床技術操作規范 — 40 — 6 或低度惡性，應盡可能地做到全切，術中打通室間孔，恢復腦脊液的正常循環。但是對于腫瘤范圍較廣、手術操作困難、腦水腫較嚴重者，則不應盲目地追求全切，以免引起術后嚴重的功能障礙。對于此類腫瘤只能進行部分或大部分切除，再行去骨瓣減壓，術后行全腦放射治療或行立體定向放射外科治療。 【手術后并發癥】 1傷所致，包括運動、感覺、語言及視覺功能障礙等。 2然降低所致。 Tanaka 報道約 40%的側腦室腫瘤病人手術后可出現硬腦膜下積液，其中 11%的病人因癥狀明顯需要行引流手術。 3 癲癇29%～ 70%， 癲癇 一旦發生，應行抗 癲癇 治療。 4積水多因腫瘤切除不徹底以及腦室內積血等原因造成，對這類患者，一旦有顱內高壓的臨床表現，應行腦室分流術。 5 第十節 轉移瘤切除術 【適應證】 1 2 疝的情況，需要緊急手術減壓并切除腫瘤。 3 4 5 【禁忌證】 1 2 3 【術前準備】 1 2 8mg 或潑尼松 5mg，每日 2 次，以緩解顱內壓增高的情況。 【操作方法及 程序】 1 CT 或者 MRI 顯示的腫瘤部位和累及的范圍，設計病人的體位、皮瓣切口，原則上應有利于手術操作，減輕對腦組織的牽拉，同時要避開重要的功能區域，防止術后出現嚴重的手術后并發癥。 2察腦表面的形態、色澤、血管分布以及觸摸腦表面，判斷腦壓并進行腫瘤的定位。 神經外科臨床技術操作規范 — 41 — 3界。可沿腫瘤周圍切開皮質，由淺入深放入腦壓板牽開，沿腫瘤周邊用吸引器邊吸邊電凝止血，直到腫瘤去除。 4沿腦回或者腦溝切開腦皮質，必要時可以切除部分腦組織以利于暴露，用吸引器分離切口，放入腦壓板，邊電凝邊循序深入，達到腫瘤后，沿腫瘤周邊分離并切除腫瘤。 5 【注意事項】 1情況、是否有隱匿轉移灶等，同時要對原發病的程度和預后以及全身器官的功能情況進行評估。 2 能獲得最佳視野的入路，同時還要考慮到皮瓣的血液供應和美容等問題。 3 4 5 6 7變。 【手術后并發癥】 1 2 。 3 4 5 6 第十一節 透明隔腫瘤切除術 【適應證】 1 2 【禁忌證】 1 2 【術前準備】 1 CT 或 MRI 檢查，確定腫瘤的部位、范圍及與周圍結構的關系。 2 3 MRV）可以判斷矢狀竇的引流靜脈情況。 神經外科臨床技術操作規范 — 42 — 4 癲癇 藥物治療。 【操作方法及程序】 1 胝體入路病人頭部抬高 20176