醫院醫療質量管理考核標準概述-資料下載頁

　　

【正文】 院解決病理診斷問題。診斷與制片質量符合相關規定。檢查相關記錄。實地檢查工作情況。檢查診斷與制片質量，常規切片優良率≥95%。10分考核要點一項不達標扣1分。四、病理質量管理與制度執行。有質量管理與改進制度。有病理組織診斷和快速診斷的規范。有病理標本保存管理的規范、制度。建立并執行標本核對制度。各項登記齊全、無漏登情況。查有關資料及有關登記記錄（標本及切片交接本、病理申請單及各種消毒記錄）。25分考核要點一項不達標扣2分。五、病理報告審核制度標準報告及時、準確、規范。嚴格執行審核制度。病理組織診斷報告≤5個工作日。術中冰凍病理自接受標本到出具結果時間≤30分鐘。抽查病理報告和病歷資料，檢查有關記錄及資料（報告單及冰凍記錄本）。10分考核要點一項不達標扣1分。六、冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷相符情況冰凍切片與石蠟病理報告切片診斷符合有關規定。 查閱有關質控記錄，符合率≥95%。10分每低于一個百分點扣1分。七、病理切片與蠟塊保存病理切片與蠟塊保存符合規定。檢查保存情況及相關記錄。5分考核要點一項不達標扣1分。八、醫療安全管理科室有加強醫療安全管理的相關預案及措施。有差錯事故登記整改記錄。積極開展非處罰性不良事件報告工作。科室加強危急值管理。檢查醫療安全工作記錄。實地檢查科室安全管理工作（危險品登記、醫療設備維修記錄）。查看危急值流程及登記。15分科室無安全管理措施扣1分。有過失投訴扣1分。發生醫療差錯或事故扣1分。危急值登記不全扣1分。第十一部分 介入治療質量管理考核標準（100分）考核項目考評標準考核方法分值扣分標準基本要求1．所開展的介入診療技術項目與衛生行政部門核準的臨床診療科目一致，有關介入診療項目（如心血管介入）獲取準入資格。2．有與介入診療項目相關臨床科室，能為介入診療的并發癥與其他意外緊急情況處理提供技術支持。3有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。4．相關科室和人員知曉協作職能和工作流程。1準入資格證明材料2相關科室共同制定的各類應急預案及工作流程3提問相關人員預案及流程內容5考核要點不合格每項扣一分導管室硬件管理1．導管室設置符合診療技術管理規范。（1）操作室使用面積符合放射防護及無菌操作等相關要求。（2）有多功能監護系統和心、肺、腦搶救復蘇設施、急救藥品。（3）配備800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有電動操作功能、數字減影功能和“路途”功能，影像質量和放射防護條件良好的血管造影機，并配備高壓注射器。2．有設備使用及維護技術人員，有保證影像診斷質量的相關措施，并落實。設備維修響應及時，保障安全運行，保障臨床需要。4．有設備使用管理相關制度，有專人負責，有保養、維護、維修記錄。現場查看布局、設備、及有效搶救物資設備維護、維修、使用記錄、設備使用說明書、設備維護人員工作記錄相關制度文件、保證影響質量的措施現場演示設備故障時設備科響應是否及時或查看報修維修記錄體現響應及時5考核要點不合格每項扣一分介入診療技術管理規范1．根據衛生行政部門制定的介入診療技術管理規范，制定實施細則文件與管理流程，醫院有介入診療工作制度、導管室管理制度、技術操作常規和介入診療各級各類人員崗位職責。并執行。2．有相關人員培訓計劃、培訓方案并考核。3．相關人員熟練掌握本崗位技術操作規范，考核合格率≥100%。各級各類人員知曉相關制度和崗位職責并遵循。4對制度與崗位職責落實情況檢查、總結，對存在問題有整改措施。5．持續改進有成效，相關人員無違規操作事件發生。規范實施介入診療。1查閱相關文件資料查閱培訓考核計劃方案或制度及相關培訓考核資料，體現培訓系統化現場提問相關人員操作規范、介入治療規范有制度崗位職責落實情況總結分析整改措施并落實10考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）準入資格及授權管理1．有各級各類人員崗位職責，相關人員知曉，并能遵循。2．醫師、醫技和護理人員經介入治療專業技術培訓合格。3．人員資質符合介入診療項目執業要求。4．具有與開展的介入診療項目相適應的其他專業技術人員。5．有對相關人員培訓后上崗能力的評價，并有相關資料。6持續改進有成效，所有介入診療人員資質與能力符合上崗要求。 查閱相關崗位職責 提問相關人員上述崗位職責 醫護技培訓證書及資格證書 上崗人員評價資料（包括評價標準、評價組織、運行、評價相關資料，總結改進資料）10考核要點不合格每項扣一分，提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）1．有對實施介入診療醫師資質授權管理制度與流程，相關人員知曉，并執行。2．在實施介入診療前，必須經2名以上具有介入診療資格的醫師決定（其中至少1名為副主任醫師），并有記錄。，能力評價有記錄。介入診療方案確定與實施按照授權規定執行。，授權管理落實到位，根據評價結果動態管理，相關資料完整。有相關制度流程并現場提問查閱病歷體現共同決定，其中一人為副高以上醫師查閱授權資料，能力評價資料、動態管理資料，無越級操作10考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）保障患者安全。1．各級醫師掌握介入診療技術的適應證與禁忌證，并嚴格執行，2．介入診療前，手術醫師手術前到病房查看病歷，檢查患者，確認手術適應證。3．在實施介入診療前，由手術者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術目的、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。4．相關醫師對上述要求知曉率100%。5．由手術者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權委托人進行知情同意告知。6．科室定期對介入診療病例的適應證進行回顧總結，保障介入診療質量。7．對介入診療技術適應證有監管與評價，有改進措施。有介入診療病例適應證符合率100%。診治效果隨訪率≥90%。適應癥與禁忌癥資料并現場提問，查閱病歷體現適應癥明確，主要并發癥及預防措施資料詢問患者或家屬知曉知情同意內容定期適應癥回顧總結、%查閱隨訪登記本并電話詢問患者核實隨訪情況20考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）健康防護管理。1．有職業病危害控制效果放射防護評價報告。2．有放射診療和放射防護管理制度，并落實。3．放射診療工作人員按照有關規定佩戴個人劑量計。4．患者的敏感器官和組織有防護。5．定期對相關人員防護進行培訓，組織應急演練，并有考核。6．定期組織對放射診療工作場所、設備和人員進行放射防護檢測、監測和檢查。7．定期對相關人員進行健康檢查，有健康檔案。8持續改進有成效，環境保護及工作人員職業健康防護符合規定，無職業危害事件發生。1有防護制度、防護評價并落實醫務人員、患者防護措施到位定期培訓、演練、考核資料防護檢測資料（到醫務科復印并分析）健康檔案（到醫務科復印并分析）資料顯示持續改進，無職業危害事件發生15考核要點不合格每項扣一分質量與安全管理1．由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量控制小組負責科室醫療質量和安全管理，并有工作記錄。2．有保證醫療服務質量與安全的相關制度。3．對相關人員有培訓與教育計劃，并落實。4．有質量與安全管理計劃并組織實施。5．科室相關人員熟悉相關制度和計劃。6．科室定期召開質量與安全專題會議，對存在的質量與安全隱患進行分析、總結、反饋，提出改進意見。7對介入診療質量有定期評價和分析，并有記錄。8．根據管理要求，對相應制度應及時更新和完善。9．科室有完整的質量管理資料，體現質量與安全持續改進。 質控小組組成、工作記錄、工作計劃 相關制度文件 培訓與教育計劃及落實情況 現場提問相關人員以上內容 專題會議資料 制度及時更新不斷完善 資料顯示管理持續改進15考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）指標管理1．有質量與安全指標。2．科室定期開展評價活動，有記錄。3．相關人員知曉本科/室/組的質量與安全指標要求。4本科/室/組能夠開展全面質量管理活動，定期統計與分析質量與安全指標，評價有記錄。5．科室能運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續改進有成效。6．主要技術安全指標達到：（1）無手術事故，無導管相關性感染暴發。（2）血管造影嚴重并發癥低于0．5%。（3）介入診療技術相關死亡率低于0．5%。質控指標、定期評價資料（數據體現指標資料，根據數據變化評價并整改措施）現場提問醫護人員指標要求運用質控工具顯示持續改進，主要指標合格10考核要點不合格每項扣一分提問不合格每人次扣一分（至少提問3人次）第十二部分 輸血質量管理考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準二、 科室質量管理工作 科室有質量與安全管理小組。 質量與安全管理小組有質控計劃。 質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。 質控工作能體現質量持續改進。 按時參加醫院、科室會議并及時傳達內容。 科室質控資料記錄齊全。 科室管理規范、符合標準。 檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。 是否按時參加醫院及科室會議。 是否及時傳達會議內容。 科務會、科周會、院級會議等是否記錄齊全。20分考核要點一項不達標扣1分。科室質量與安全管理小組未開展質控活動扣5分二、依法執業嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《醫院感染管理辦法》等法律法規。嚴格執行人員準入制度。嚴格執行技術準入制度。無非法自采、自供血液行為。檢查診療工作中國家相關法律法規及診療規范、操作規程執行落實情況。檢查科室人員準入執行情況。10分考核要點一項不達標扣1分。三、為臨床提供服務能力輸血科為臨床提供的服務項目滿足臨床需要。具備為臨床提供24小時用血的服務能力。具備提供成分輸血服務的能力。定期檢查有關資料和記錄。5分考核要點一項達不到要求扣1分。四、建立質量控制和信息反饋制度。有臨床用血的管理制度與規范。有血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操作規程和登記、簽字制度。血液在專用冰箱貯存符合規定。定期向臨床反饋輸血質量信息，指導臨床規范、合理用血。檢查有關文件及相關資料。檢查血液入庫、核對、交叉配血操作規程及冰箱溫度交接登記。25分考核要點一項不達標扣1分。五、醫院用血管理制度落實情況落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢查和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。制定、實施控制輸血感染方案，嚴格執行輸血技術操作規范。血庫對發生輸血不良反應與輸血感染的血液，有規范的再核對檢查流程。查閱有關資料，檢查醫院用血管理制度的落實情況。醫務科檢查督導臨床輸血法律法規，用血審批、標本采集流程、輸血前核對。10分考核要點一項達不到要求扣1分。六、掌握輸血適應癥，規范、科學、合理用血嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血。開展成分輸血，成分輸血使用率≥95%。輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規范，均簽署輸血知情同意書。嚴格執行輸血技術操作規程。開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，指導臨床合理科學用血，對科室及醫師用血評價公示。積極開展自體血回輸的臨床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。 抽查病歷檢查臨床用血情況。 抽查醫生對輸血適應癥掌握情況。 檢查輸血前檢查項目、審批、核對流程，輸血知情同意書。 醫務科檢查督導輸血記錄、臨床醫師用血評價。15分考核要點一項達不到要求扣1分。七、醫療安全開展輸血質量安全監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。有差錯事故登記整改記錄。血液安全有專人管理，有記錄。輸血相容性檢測、緊急搶救用血。積極開展非處罰性不良事件報告工作。 檢查醫療安全工作記錄。 實地檢查科室安全管理工作，醫務科檢查督導輸血感染、相容性檢測、緊急搶救用血落實情況。15分考核要點一項不達標扣1分。第十三部分 醫療安全與持續改進考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、制度健全有以下制度，科室組織學習，醫務人員熟知：1. 醫療技術風險預警機制及處置程序2. 投訴管理辦法3. 關于加強醫療糾紛處罰管理的通知4. 醫療糾紛病歷封存與標本封存制度5. 投訴處理規程6. 醫療技術損害處置預案7. 醫療糾紛處置預案查看科室文件現場詢問3名醫護人員