三級中醫專科醫院等級評審通用標準xxxx年版docxdocx-資料下載頁

　　

【正文】 分。2，開展圖像質量評價活動。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分。2，有統計與分析記錄。查閱上年度相關資料。大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。3，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（6分）、規范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，；未執行審核制度。4。查閱評審前3年相關記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（6分）、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，或未通過環境評估，不得分。2。實地考查。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。2。查閱相關資料。無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。2四、其他科室質量管理（40分）（一）感染性疾病管理(10分)評價指標評價方法評分細則分值《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（1分）查閱相關資料。無傳染病防治與醫院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規范，；未開展相關制度、規范培訓。1，成立重點傳染病防治專家組。（3分），其建筑規范、醫療設備和設施。查閱相關資料，并實地考查。未獨立設置感染性疾病科或傳染病分診點，不得分；布局不合理、三區劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛生間、處置室和搶救室。1，并開展崗前培訓及考核，成立重點傳染病防治專家組。查閱相關資料?？浦魅尾痪邆涓敝魅吾t師及以上專業技術職務任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業技術職務任職資格，；未進行崗前培訓，不得分；無考核記錄。未成立專家組。，實行首診負責制，及時報告疫情。實地考查。未落實門、急診預檢分診制度，未執行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整。，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。（3分），根據標準預防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查2名醫務人員。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜。1《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。實地考查。無醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范，不得分；各類醫療廢物、污水處理不符合相關規范，每項扣1分。2。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（2分）查閱評審前3年相關資料。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。2。（1分）。查閱近1年相關資料。未定期開展培訓，；無演練記錄。未開展，不得分。（二）醫院感染管理(30分)評價指標評價方法評分細則分值，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）《醫院感染管理辦法》建立醫院感染管理組織，負責醫院感染管理工作。查閱相關資料。未設置獨立的醫院感染管理部門，不得分；職責不明確，；感染管理部門負責人不具有副高級以上專業技術職務任職資格，；未定期召開工作會議。1，在醫療服務中落實醫院感染的預防與控制措施。查閱相關資料。無相關規章制度，或評審前3年內有重大醫院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監督檢查并記錄，扣1分；無持續改進措施，扣1分。2。（1分）查閱評審前3年相關資料，并現場考核2名人員。未開展全員培訓，不得分；不知曉相關知識。1《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（6分），開展目標性監測、全院綜合性監測。查閱相關資料。專職人員或監測設施配備不符合規定，扣1分；醫院感染監測不符合要求，；無監測記錄與分析報告。重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、ICU、產房、供應室、內鏡室、血透室、導管室等）分區、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。查閱相關資料，并實地考查。未實施對重點環節、重點人群與高危險因素的監測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施。2。查閱相關資料。無流程與處置預案，不得分；未按要求上報醫院感染暴發事件，扣1分。2《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。（3分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2名醫務人員。無手衛生知識與技能的培訓記錄，扣1分；手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛生規范執行情況監督檢查。3（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。（5分）★（MDR）醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。無規章制度和防控措施，或手衛生、隔離、無菌操作、保潔與環境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監管或無改進，扣1分。2。查閱評審前3年相關資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況。2。查閱評審前3年相關資料。未開展培訓，不得分。1，指導臨床合理使用抗菌藥物。（3分），制定管理制度。查閱相關資料。無管理組織與制度，不得分。1，各重點部門了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。查閱相關資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫師。無監測及預警機制，或無干預措施，不得分；醫師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣1分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統計分析，扣1分。2《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（6分），結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫學科、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品。設施與消毒劑符合相關要求。查閱相關資料，并實地考查。設備、設施、醫用耗材、消毒隔離相關產品與消毒劑不符合消毒規范，每項扣1分。2，有清洗消毒及滅菌效果監測的原始記錄與報告。查閱近1年相關資料，并實地考查。無操作規范與標準，不得分；無監測原始記錄與監測報告，每項扣1分。醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。（3分），按照《醫院感染監測規范》（WS/T3122009）開展監測工作并記錄，醫院感染管理組織定期（至少每季度）對監測信息進行分析討論，對醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關資料。未開展監測工作，不得分；未定期（至少每季度）發布醫院感染監測信息，扣1分；未提出改進建議，扣1分。2。查閱近1年相關資料。未按照要求上報醫院感染監測信息，不得分。1五、病歷（案）質量管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。（2分）查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。未設置病案科（室），不得分；無具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續改進工作，不得分；未配備相應的設施、設備，扣1分。2，保證可獲得性。（4分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。1，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統，扣1分；系統不完善，；病案號不唯一，扣1分。2，住院病歷3個工作日內歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關資料。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。1，定期提供質量評估報告。（6分）；新員工崗前病歷書寫培訓覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點。2。查閱近1年相關資料。無制度，不得分；無檢查記錄。1，主管病案質控管理人員具備主治醫師以上專業技術職務任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經歷。查閱本年度人事檔案及相關資料。無病歷質量控制與評價組織，不得分；管理人員資質不符合要求。1。查閱評審前3年相關資料。主管部門未定期督導檢查，扣1分；未定期對病歷質量總結、分析、評價，提出整改措施，扣1分.2（ICD10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（3分）。查閱本年度人事檔案及相關資料。人員資質不符合要求，不得分。、中醫病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質量。查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。無信息系統支持疾病分類，；未按標準進行分類編碼，；編碼不準確，扣1分。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢系統，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統。1第四章 藥事管理（30分）評價指標評價方法評分細則分值，有效控制藥品質量，保證用藥安全。（9分），有固定的供應商，供藥渠道，由藥學部門統一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調整藥品率≤5%。查閱相關資料（如供應商資質檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統一采購供應，；藥品儲備不符合要求。1；有高危藥品目錄，各環節貯存的高危藥品設置有統一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。查閱相關資料，并實地考查。無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統一警示標志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示。2“特殊管理藥品”管理的有關規定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。無管理制度，不得分；制度不完善，；安全設施不到位，；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五?！惫芾?，扣1分。病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。2，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。查閱上年度相關資料。無退藥相關規定，不得分；退藥無記錄。1，有適宜的合理用藥監控系統，與醫院整體信息系統聯網運行，能為處方審核提供技術支持。實地考查。無監控系統，不得分；未聯網運行，；不能提供合理用藥監控信息服務。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分），醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫師在處方和用藥醫囑中的簽字或簽章與留樣不一致。1“醫院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規與“醫院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規范完整，開具處方全部使用規定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求。4《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發布結果，對不合理處方進行干預。查閱上年度相關資料。無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，；無處方點評實施細則和執行記錄，；未定期進行點評或未發布結果，；未對不合理處方進行干預。2《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督