三級中醫(yī)專科醫(yī)院等級評審?fù)ㄓ脴?biāo)準(zhǔn)xxxx年版docxdocx-wenkub.com

　 　

【正文】 無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，；未對不合理處方進行干預(yù)。不符合要求。1“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示。無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，；藥品儲備不符合要求。1第四章 藥事管理（30分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準(zhǔn)進行分類編碼，；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。1。無制度，不得分；無檢查記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。（4分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議，扣1分。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣1分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（6分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。1，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。1，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。（3分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。2。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。（6分），開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。2。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負責(zé)人不具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會議。未開展，不得分。（1分）。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。1《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。未成立專家組。未獨立設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。2。環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。大型X線設(shè)備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。防護性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。2，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。醫(yī)師、技術(shù)人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談1名相關(guān)人員并實地考查。準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。1，解釋檢查結(jié)果。無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣1分。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（12分）。設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務(wù)不符合要求，扣1分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣1分。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。無資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，扣1分。無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。無制度，不得分；制度不完善，；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。（3分），在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。（2分）查閱相關(guān)資料。醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談2名護士。（6分）、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程。3（不良）事件的制度和工作流程。4“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。2“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。無轉(zhuǎn)科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。（14分）（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。無激勵政策，不得分；醫(yī)院無自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用或引進技術(shù)提高臨床診療水平的案例。≥90%（以年終財務(wù)報表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。（2分）。1五、科研及其成果推廣（6分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無培訓(xùn)實施方案，不得分；無資金支持，；無專職人員負責(zé)培訓(xùn)工作。未承擔(dān)教學(xué)實習(xí)工作，扣1分；無支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；無專門部門和專職人員負責(zé)教學(xué)管理工作，；無相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無專（兼）職教師，；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，；未制訂各種專項預(yù)案，；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。查閱相關(guān)資料。（1分）查閱相關(guān)資料。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。未實行“首訴負責(zé)制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實地考查。查閱相關(guān)資料。無檢診、分診制度，或首診負責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。未呈下降趨勢，扣1分。實地考查。2，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。（2分）查閱相關(guān)資料。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。（3分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣1分。未制定，不得分；每少1個服務(wù)方案，扣2分。（12分），并建立健康管理數(shù)據(jù)庫。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別醫(yī)師比例＜70%，或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。查閱相關(guān)資料，實地考查。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。（5分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。3。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣2分。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。（12分）。3。）5第七章 文化建設(shè)（60分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。（20分）。8，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。中醫(yī)護理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。查閱相關(guān)資料。3。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。2。2第六章 中醫(yī)護理（60分） 評價指標(biāo)評價方法評分細則分值。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。查閱相關(guān)資料。（3分），委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。2。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。2。（15分），嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。2。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3，記錄完整。2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。不符合要求，每人扣1分。2。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。5（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房距各種污染源較近，；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施。（22分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。2第五章 中藥藥事管理（80分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。2，開展以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。2，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作。查閱相關(guān)資料。專科技術(shù)及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。未開展收集與整理工作，不得分。查閱相關(guān)資料。4。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。查閱上年度相關(guān)資料。8。未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。未開展難點分析工作，每個病種扣3分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣1分。6（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。科室負責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣4分；其他醫(yī)師未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。查閱2個病種診療方案及其它相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。3，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（）。查閱相關(guān)資料。門診量未逐年增加，；出院人數(shù)未逐年增加。查閱評審前3年相關(guān)資料。5≥70%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥80%（針灸、推拿、按摩、康復(fù)等專科中醫(yī)治療率≥80%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥90%）。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。5《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備