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【正文】 膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊息肉。二、 麻醉方式：全身麻醉。三、 手術體位與切口：平仰臥位、頭高足底位、右側抬高30176。，雙膝關節上1/3處置約束帶。分別在臍環上（或下）緣、劍突下6—7cm、右腋前肋緣下和右腋中線臍平線上作10mm或5mm的切口。四、 手術物品準備1. 器械準備：（1）腹腔鏡器械包、腹腔鏡專用器械（10mm 0電子鏡、氣腹針、10mmTrocar2個、5mm Trocar2個、分離鉗2把、剪刀、吸引器、電凝鉤及電凝線1套、抓鉗、鈦夾鉗等），高清晰攝像與顯示系統、冷光源、氣腹機。（2）以上設備于手術前1天檢查系統完整，功能良好，備用。腹腔鏡手術器械檢查完數量和功能后，分類進行低溫滅菌處理。2. 特殊用物準備：（1）二氧化碳氣瓶于手術前一日檢查氣量和壓力表。（2）準備消毒好的鈦夾、一次性鏡套。（3）備好開腹手術器械，以備術中中轉開腹手術所需。五、 手術步驟及配合1. 常規碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾。2. 固定各種連線及管道 固定氣腹管、吸引器管、冷光源線、電凝線、攝像鏡頭并與各儀器設備連接。3. 建立氣腹 在臍上緣切開做一10mm弧形切口，布巾鉗提起臍兩側腹壁，垂直刺入氣腹針，用5ml注射器抽生理鹽水按在氣腹針上，見水柱自然流于腹腔后，連接二氧化碳接口，充氣建立氣腹。4. 探查腹腔 臍部切口插入10mm穿刺套管，置入鏡頭。首先檢查腹腔，然后探查膽囊與周圍組織的解剖關系。5. 建立操作孔：在內鏡觀察下依次做劍突下、右腋前線和右腋中線3各切口，分別插入10mm、5mm、5mm穿刺套管，劍突下操作孔作為主要操作孔。6. 解剖膽囊三角 用電凝鉤、分離鉗、抓鉗給術者，游離膽囊管和膽囊動脈，鈦夾鉗夾閉膽囊管，用可吸收夾夾閉膽囊動脈和膽囊管，用剪刀剪斷。7. 剝離膽囊 術者用電凝鉤分離游離膽囊，電凝棒充分電凝處理膽囊床上的滲血。8. 取標本 將標本袋置入腹腔，將膽囊袋裝入標本袋內，關氣腹。將膽囊從上腹部切口取出。9. 探查腹腔，充分止血 仔細探查確認腹腔內無活動性出血，無膽管及腹腔內其他臟器損傷。10. 關閉切口 排盡腹腔內氣體，依次將Trocar拔出，用碘伏紗布消毒切口后縫合切口。 六. 手術護理要點1. 器械護士應提前20分鐘洗手上臺，將消毒好的腹腔器械拭干，按要求安裝好各組件。巡回護士于手術開始前將機器和腳踏開關放置合適位置，并接通電源，檢查各開關。將電刀負極貼于患者肌肉豐富處。2. 連接各管道和導線時，器械護士和巡回護士應配合，攝像頭和冷光源導線避免打折和扭曲，保持圖像清晰，輸出良好，管道通暢。3. 調節好二氧化碳的流量，氣腹壓力設定在12—14mmHg，向腹腔充入CO2氣體時，開始應用低流量，待沖入2L左右后改為高流量，以防止氣腹針位置不當造成并發癥。4. 術中按要求調整患者體位，密切觀察患者，保護和固定好患者的肢體。5. 腹腔鏡需輕拿輕放，避免碰撞造成損壞，根據手術需要及時調各儀器輸出按鈕。6. 器械護士應熟悉手術步驟，充分了解各器械的用途及使用，迅速準確傳遞術中所需一切器械。7. 手術過程中保持顯像清晰，鏡頭放入腹腔前調整好焦距，鏡頭前端沾染體液或起霧誰時，及時擦拭干凈和涂抹防霧油。 8. 手術結束后，按操作規程關閉機器。第三章 泌尿外科一、輸尿管切開取石術一、 適應癥 非手術治療無效的較大輸尿管結石。 輸尿管假性憩室。 體外沖擊波碎石后引起輸尿管結石。二、 麻醉方式：硬膜外麻醉或全身麻醉。三、 手術體位與切口：側臥位或仰臥位；多取12肋下切口。四、 手術用物準備 器械準備：剖腹包、 一次性物品：雙J型管、40可吸收縫線、輸尿管導管1根、50ml注射器、液體石蠟油、吸引管一根。五、 手術配合 常規消毒皮膚，鋪無菌巾。 切口在第12肋下緣約1cm的骶棘肌外緣，止于髂前上棘上內方2cm處，切開皮膚皮下組織；切開背闊肌、腹外斜肌、下后鋸肌和12肋外側部分腹內斜肌。 切開腰背筋膜及腹橫機、腎周筋膜 用電刀切開筋膜，直角拉鉤暴露，濕紗布包裹示指鈍性分離筋膜和腹膜外脂肪組織，切開肌肉；鈍性推開腎周圍脂肪。 用S拉鉤牽開，用長無齒鑷、解剖剪分離輸尿管，30絲線結扎止血。 尋找結石部位，懸吊輸尿管 術者探查結石位置，用膽囊鉗帶8號導管通過輸尿管結石上、下引出，蚊式血管鉗鉗夾管尾做牽引。 切開結石處輸尿管并鉗取結石 用艾麗斯輕夾結石固定部位，512圓針40號絲線懸吊2針，線尾夾住牽引。切開輸尿管前切口周圍用紗布保護好，防止污染。用11號刀縱形切開結石部位的輸尿管，取石鉗鉗取結石。 沖洗輸尿管 長鑷將液體石蠟油潤滑8號導尿管置入輸尿管，50ml注射器沖洗尾端，檢查輸尿管是否通暢。 放置雙J形管，縫合輸尿管 用長鑷置入雙J形管，40可吸收縫線間斷縫合輸尿管。 縫合切口 清點用物，用11號刀戳口，中彎血管鉗協助置入引流管并固定，逐層縫合。六、 手術護理要點 輸尿管手術體位隨著手術部位不同而改變，術前巡回護士必須清楚患者手術部位，準備體位用品。 處理病變部位時，洗手護士要準備顯影紗布保護切口，防止手術野因沾染尿液、碎石、膿液等內容污染手術，導致術后深部腔隙感染。 手術中洗手護士嚴格分開放置有菌和無菌器械，有菌器械存放在彎盤內。 術中留置尿管，巡回護士嚴密觀察尿液量和顏色改變。 二、經尿道前列腺電切術一、 適應癥 前列腺增生二、 麻醉方式：腰硬聯合或氣管插管全身麻醉癥。三、 手術體位：截石位，臀部超過床沿5cm。四、 手術物品準備 器械準備：電切鏡器械（30176。觀察鏡，電切鏡鏡鞘，閉孔器，電切環，操作把手，冷光源及導光纖維束，沖洗器），尿道擴張器。 一次性物品：無菌保護套、一次性灌注連接管、20ml注射器、22三腔硅膠尿管，無菌石蠟油棉球。 電切灌注液：等滲。 儀器：攝像顯示系統、冷光源、電刀。五 、手術配合 建立靜脈通道路，麻醉成功后擺截石位。電刀負極板緊密黏貼在患者腿部，調節好電刀的功率，腳踏板置于術者的右側。連接好專用接水桶。 常規消毒鋪巾，電刀器械安裝后涂無菌液狀石蠟棉球備用。 正確連接電切鏡各種導線。灌注連接管同時連接兩袋灌注液，將灌注液調整至適宜高度，保證一定的壓力。 提前陰莖經尿道緩慢置入尿道擴張器，擴張尿道后再置入電切鏡，首先觀察膀胱的情況，注意有無腫瘤和結石，觀察三角和左右輸尿管口位置于增大腺體的關系。觀察尿道內口形態、前列腺、尿道長度、精阜、側葉與精阜的關系。 觀察清楚后進行經尿道前列腺電切術，電切的過程中要保持灌注液的持續灌注，以保證術野的清晰。灌注液的溫度為30~35℃，因低溫灌注液對心血管系統的影響很大，加溫后可減少心血管并發癥。 密切觀察病情，警惕經尿道前列腺電切綜合征得發生。 腺體切除后用艾力克沖洗器吸出切出的組織。然后觀察是否有出血并徹底止血，檢查排尿控制情況。 留置導尿管與無菌袋相接，收集切除的組織送病理。 協助患者穿好衣褲后送回病房。六 、手術配合注意事項 前列腺電切的患者多為老年患者，因此應做心理護理、皮膚護理。術前詳細了解有無心血管及其他系統的疾病。 術中如出現閉孔反射，應輔助按壓同側下肢。必要時備好麻醉藥，做好閉孔神經封閉用。 使用電刀時應注意防止電燙傷。 TURS時TURP最危險的并發癥，嚴重者可引起死亡。應嚴密觀察病情，及時發現處理TURS。 術中隨時觀察并調節電功率大小，一般電切功率為150W，電凝功率為80W。 術中、及時更換電切液，保持術野的清晰。 各種導光纖維使用時及術后處理，不可打折成角。 鏡子等精密儀器應徹底清洗，輕拿輕放，避免震動。 妥善保留好標本送病理檢驗。第四章 婦產科一、子宮下段剖宮產術一、 適應癥 胎兒窘迫、妊高癥、過期妊娠、高齡初產、珍貴兒等。二 、麻醉方式 腰硬聯合麻醉或硬膜外麻醉。三 、手術體位 水平仰臥位 四 、手術物品準備 剖腹包器械 ，吸引器連接管，10可吸收線。五 、手術步驟及配合1. 常規消毒鋪巾。2. 切口選擇 下腹部中線縱切口或橫切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜。3. 探查腹腔，在宮體兩側與腹壁之間填入鹽水墊，推開腸管，暴露子宮下段。4. 推離膀胱、顯露子宮下段，距子宮膀胱腹膜返折2cm處提起返折腹膜，橫行剪開一小口，向兩側弧形延長至圓韌帶內側，術者以左手示指及中指鈍性將膀胱后壁與子宮下段分離，并向下推移，充分暴露子宮下段。5. 切開子宮⑴ 子宮下段橫切口:切口高度根據胎頭位置高低而定，在子宮下段正中橫行切開2—3cm，然后用兩手示指向左、右兩側鈍性撕開延長切口。⑵子宮下段縱切口：在子宮下段中部縱行切開2—3cm，以左手示、中指入切口下指引，右手持子宮剪刀向下剪至距離膀胱游離緣2cm處，同法向上剪開下段。6. 勉出胎兒 血管鉗刺破羊膜，吸凈羊水后，娩出胎兒，斷臍，新生兒交由臺下處理。7. 娩出胎盤 組織鉗夾持子宮切口上下緣及兩側壁，并向宮體注入催產素20u，清理手術區羊水、血液及胎便，止血。子宮收縮胎盤自然剝離后，牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜，碘伏紗布消毒宮腔。8. 10可吸收線連續縫合子宮，檢查子宮傷口處無出血、滲血后，10可吸收線連續縫合膀胱子宮返折腹膜。9. 甲硝唑溶液沖洗盆腔，清點物品無誤，關腹。六 、 手術配合注意事項 1. 手術時因患者清醒，易產生緊張、憂慮甚至恐懼心理，做好患者的心理護理。2. 麻醉時協助麻醉醫生擺放好體位，幫助孕婦左側臥位，同時開放上肢靜脈通道，加速補液，增加循環血容量，以防“仰臥位低血壓綜合征”的發生。3. 術前用物準備除常規備好剖腹術的各種用物外，還應備好新生兒窒息搶救復蘇的急救物品、器械。 4. 術中密切觀察手術進展，積極配合手術，注意生命體征的變化，出血多時應予輸血。5. 胎兒娩出前，應將手術區清理干凈，防止胎兒取出后誤被器械扎傷。6. 關閉子宮前，洗手護士與巡回護士共同清點紗布、紗墊、器械等 ，以防遺留在宮腔內。二、腹式子宮次全切除術一 、適應癥：子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜癌等。二 、 二、器械敷料準備：剖腹包器械，壓腸板，10可吸收線、40可吸收線、吸引器連接管。三、麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。四 、手術體位：水平仰臥位。五、手術配合常規消毒鋪巾。腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，進入腹腔。1 探查腹腔 了解病變部位和范圍以及子宮大小、活動度、周圍粘連、子宮頸情況等，吸引器吸盡腹腔內的液體，暴露腹腔。2 大紗墊包裹腸管，腹腔拉鉤牽開，調整體位為頭低腳高位。3 切除子宮（1）標記右側圓韌帶并切斷 鉗夾子宮兩側或宮底，提拉子宮。距子宮角1cm處鉗夾切斷右側圓韌帶，于腹膜下形成以菱形切口。（2）分離右側闊韌帶前葉，由右到左分離膀胱的腹膜，血管鉗處理闊韌帶內血管，結扎血管。（3）標記左側圓韌帶，分離左側闊韌帶及臟腹膜（方法同右側）。（4）切開膀胱腹膜，切開闊韌帶后葉，血管鉗處理闊韌帶后葉內的血管，結扎血管。（5）切斷右側子宮血管并結扎。（6）切斷左側子宮血管并結扎。（7）切斷雙側主韌帶。（8）切斷雙側宮骶韌帶。（9）切斷宮頸陰道穹窿處 電刀旋切宮頸，艾利斯提起宮頸殘端，碘伏紗布依次消毒殘端。縫合殘端 10可吸收線縫合宮頸殘端。甲硝唑注射液沖洗腹腔，924圓針、10絲線縫合后腹膜并止血。1清點物品無誤關腹。六、手術配合注意事項術前做好患者的心理護理。保持電刀、吸引器處于功能位。術中密切觀察病情，遵醫囑補液。手術部位較深，應根據手術需要隨時調節燈光。凡是與宮頸殘端接觸過的器械單獨放置，防止污染手術區域。觀察尿液顏色及引流量。 三、卵巢囊腫切除術一、適應癥：卵巢囊腫。二 、麻醉方式：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。 三 、手術物品準備：剖腹包器械，吸引器連接管、吸引器頭。四、手術體位：水平仰臥位五 、手術配合4 常規消毒鋪巾。5 下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，進入腹腔，洗手探查，924圓針、30絲線間斷縫合固定腹膜，保護切口皮膚。3 、 艾利斯提起切緣，用濕紗布包裹手指鈍性分離出囊腫。將卵巢囊腫牽出腹腔，用刀切開囊壁4 、 10可吸收線縫合囊壁切口。 探查對側卵巢。 清點物品無誤關腹。六 、手術配合注意事項 術前做好患者的心理護理。 保持電刀、吸引器處于功能位。術中密切觀察病情，遵醫囑補液。 觀察尿液顏色及引流量。第五章 骨 科一、尺橈骨干骨折切開復位內固定術一、 手術用物準備 器械敷料：闌尾包、骨折固定器械包、內固定器械、闌尾包、電鉆。 一次性物品：電刀手柄、吸引器連接管。 儀器：C形臂機、氣壓止血儀二、 麻醉方式：臂叢神經阻滯麻醉。三、 手術體位：水平仰臥位，患肢外展置于托架上。四、 手術配合 常規消毒鋪單 暴露尺骨：驅血帶驅血后啟動氣壓止血儀并記錄起始時間。切開皮膚、皮下組織，電刀止血，用甲狀腺拉鉤拉開切口，電切切開筋膜、骨膜，彎血管鉗分離松解，甲狀腺拉鉤拉開肌肉，顯露尺骨骨折部。 尺骨骨折復位內固定：刮匙、彎鉗清除骨折面凝血塊，用骨折復位鉗進行骨折整復并維持復位，選擇合適的接骨板、鉆頭，電鉆鉆套保護電鉆，通過接骨板鉆骨孔，測深尺測量孔深，攻絲后植入螺釘，同法植入其余螺釘。 顯露橈骨整復、內固定方法同尺骨。 無菌中單遮蓋透視部位，C形臂機透視檢查釘位、長度及骨