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【正文】 ：嬰幼兒PDA彈性較大，植入封堵器后動脈導管最窄直徑大多增寬,年齡越小擴大越明顯，最好大于PDA最窄處4～6 mm，管狀PDA選用封堵器要大于PDA直徑的一倍以上,同時要考慮到主動脈端的大小,使主動脈側的傘盤盡量在主動脈的壺腹部內以免造成主動脈管腔狹窄,術后要測量升主動脈到降主動脈的連續壓力曲線，如壓差大于10mmHg提示有狹窄必須收回封堵器，重新植入合適的封堵器材。 ，造成醫源性左肺動脈狹窄, m/s,提示可能有左肺動脈狹窄應調整封堵傘的位置。 嬰幼兒PDA內徑較大，以管狀形態居多，主動脈壺腹部直徑相對較小，常規蘑菇傘植入后會凸入主動脈腔內容易造成主動脈的變形和管腔狹窄，此時選用成角型封堵傘治療，可以減少封堵器植入后占據部分管腔和對主動脈的牽拉所引起的變形。 體重≤8kg的嬰幼兒靜脈不宜選用≥9F的鞘管。送入鞘管時應該用逐漸增粗的鞘管逐一擴張靜脈穿刺口，以免大鞘管的突然進入造成靜脈痙攣、撕裂、內膜卷曲斷裂而產生靜脈血栓和破裂等并發癥。三、療效評價 應用彈簧圈和Amplatzer蘑菇傘封堵器介入治療PDA均取得了滿意的療效。彈簧圈的手術成功率為95%，Amplatzer蘑菇傘的手術技術成功率為98%～100%。術后殘余分流是評價PDA介入治療療效的最主要指標，%，術后24～%，術后1～6個月為11%，%；%，其中主要為微量至少量分流，術后24～%，術后1～3個月為1%，%。四、并發癥及處理 應用彈簧圈和蘑菇傘型封堵器介入治療PDA的并發癥發生率很低，主要包括以下并發癥： 　%，主要為封堵器選擇不當，個別操作不規范造成，術中推送封堵器切忌旋轉動作以免發生脫載。一旦發生彈簧圈或封堵器脫落可酌情通過網籃或異物鉗將其取出，難于取出時要急診外科手術。 　發生率＜ %。主要與術后殘余分流過大或封堵器過多突入主動脈腔內有關。尿顏色呈洗肉水樣，嚴重者為醬油色，可伴發熱、黃疸、血色素下降等。防治措施是盡量避免高速血流的殘余分流；一旦發生術后溶血可使用激素、止血藥、碳酸氫鈉等藥物治療，保護腎功能，多數患者可自愈。殘余量較大，內科藥物控制無效者，可再植入一個或多個封堵器（常用彈簧圈）封堵殘余缺口。若經治療后患者病情不能緩解，出現持續發熱、溶血性貧血及黃疸加重等，應及時請外科處理。 　%，蘑菇傘封堵器的發生率≤ %。一般可以采用一個或多個彈簧圈將殘余分流封堵，必要時接受外科手術。%，如移位后發現殘余分流明顯或影響到正常心臟內結構，須行外科手術取出封堵器。 　 %，主要發生在嬰幼兒，系封堵器過多突入降主動脈造成。輕度狹窄（跨狹窄處壓差小于10mmHg）可嚴密觀察，如狹窄較重需考慮接受外科手術。 　主要由于封堵器突入肺動脈過多造成。%，%。與PDA解剖形態有關，術中應對其形態有充分的了解，根據解剖形態選擇合適的封堵器有助于避免此種并發癥。輕度狹窄可嚴密觀察，若狹窄較重則需要外科手術。 　%。主要由于植入的封堵器較大，擴張牽拉動脈導管及周圍組織造成，一般隨著植入時間的延長逐漸緩解。 　如短暫血壓升高和心電圖ST段下移，多見于大型PDA，系動脈導管封堵后，動脈系統血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注，也有自然緩解。部分病人出現術后高血壓可用降壓藥物治療。 8．血管損傷　 PDA患者多數機體抵抗力差，反復呼吸道感染，若消毒不嚴格，操作時間過長，術后抗菌素應用不當，都有引起感染性心內膜炎的可能。導管室的無菌消毒，規范操作，術后應用抗菌素，是防止感染性心內膜炎的有力措施。 房間隔缺損的介入治療一、介入治療適應證及禁忌證 （一）適應證 ≥3歲。 ≥5mm,伴右心容量負荷增加,≤36mm的左向右分流ASD。 ,上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5mm。至房室瓣≥7mm。 所選用封堵傘左房側的直徑。 。隨著ASD介入技術的提高和經驗的積累，國內專家提出相對適應證 ：＜2歲，但伴有右心室負荷。，但其它邊緣良好。，但QP/QS≥，動脈血氧飽和度≥92%，可試行封堵。（二）禁忌證： 。 。 ,導管插入處有靜脈血栓形成。 。 。 ，或感染性疾病未能控制者。 ，未治愈的胃、十二指腸潰瘍。 ，部分或全部肺靜脈異位引流，左心房內隔膜，左心房或左心室發育不良。 二、介入器材選擇 目前國際上有Amplatzer、Cardioseal、Gore Helix、StarFLEX等多種ASD封堵器用于臨床，但在我國僅有Amplatzer雙盤型封堵器廣泛用于臨床。 （美國AGA公司生產Amplatzer房間隔封堵器，由具有自膨脹性的雙盤及連接雙盤的腰部三部分組成。）2002年起，經國家食品藥品管理局批準注冊國產ASD封堵器并應用于臨床，價格僅為進口同類產品的1/3左右。三、操作方法 (一)術前檢查 1．常規實驗室檢查項目：心臟X片，心電圖，超聲心動圖，血常規，肝、腎功能和血電解質，出、凝血時間和傳染病指標等。檢查目的為全面評價患者的心臟和其他臟器的功能，必要時根據病情增加相關項目。 2．術前經胸（TTE）或(和)經食道超聲心動圖(TEE)檢查,重點觀察以下內容。 (1)TTE通常在以下3個切面監測，并測量ASD大小：①大動脈短軸切面，觀察主動脈前后壁及其對側有無房間隔殘端組織，心房頂部房間隔殘端的長度及厚度；②四腔心切面，觀察ASD與二三尖瓣的距離，測量房室環部位殘端組織的長度和厚度；③劍下兩房心切面，觀察上腔靜脈和下腔靜脈部位ASD邊緣的長度和厚度。 (2)TEE切面：通常選擇心房兩腔、大動脈短軸、四腔心等切面，主要有助于觀察TTE不能清楚顯示的房間隔及周圍組織邊緣的圖像，尤其是心房兩腔切面可以充分觀察上、下腔靜脈端ASD殘端的長度及厚度。(二)術前準備 常規簽寫書面同意書，與患者及其家屬或監護人交待介入治療中可能發生的并發癥，取得同意后方可進行手術。 （三）操作過程 1．麻醉 嬰幼兒采用全身麻醉，術前56h禁食水，同時給予一定比例添加鉀鎂的等滲鹽水和足夠熱量的葡萄糖靜脈補液。成人和配合操作的大齡兒童可用局部麻醉。 2．常規穿刺股靜脈，送入動脈鞘管，靜脈推注肝素100U/kg，此后每隔1h追加負荷劑量的1/4～1/3。 3．常規右心導管檢查，測量上、下腔靜脈至肺動脈水平的壓力，并留取血標本行血氧分析。 4．將右心導管經ASD處進入左心房和左上肺靜脈。 5．選用球囊導管測量ASD大小 沿加硬導絲送入測量球囊，用稀釋造影劑（1：4）充盈球囊，在X線透視和彩色超聲心動儀觀察下，見球囊嵌于ASD缺口處可見腰征出現，牢記推入造影劑劑量，回抽造影劑將球囊退出，將等量造影劑再次充盈球囊，用卡尺測量球囊腰部直徑，同時與X線和超聲測得缺損直徑大小比較，根據測量結果選擇封堵器。此方法直觀、準確，早期均用于判斷ASD的伸展直徑，缺點是有時會撕裂缺損邊緣，使ASD增大而導致介入治療失敗或使選擇的封堵器型號增大。隨著對ASD介入治療經驗的積累和超聲儀圖像清晰度的增加，目前已基本不再使用球囊測量ASD伸展直徑。偶爾在超聲圖像欠清晰或多孔ASD難易準確判斷時，可考慮應用球囊導管測量。 6．封堵器選擇 對于使用球囊導管測量的ASD，選擇的封堵器直徑應比球囊測量的缺損伸展直徑大1～2 mm。 目前，多數醫院可根據按TTE測量的ASD最大缺損直徑，成人加4～6mm，小兒增加2～4mm選擇封堵器，同時測量房間隔總長度，以便判斷封堵器是否能充分展開。大ASD時封堵器可能增加至8～10mm。將所選擇的封堵器用生理鹽水沖洗收入傳送短鞘內。 7．送入輸送鞘 根據封堵器大小，選擇不同的輸送鞘管，在加硬導絲導引下置于左心房內或左肺上靜脈開口處。 8．封堵器植入 在X線和超聲心動儀監測下沿鞘管送入封堵器至左心房，打開左心房側傘，回撤至房間隔的左房側，然后固定輸送桿，繼續回撤鞘管，打開封堵器的右房側傘。在左前斜位45176。～60176。加頭向成角20176。～30176。X線下見封堵器呈“工”字型展開，少許用力反復推拉輸送桿，封堵器固定不變。超聲心動圖四腔心切面上，封堵器夾在房間隔兩側；主動脈緣無殘端者，大動脈短軸切面上見封堵器與主動脈形成“V”字形；劍下兩房心切面上，封堵器夾在ASD的殘緣上，無殘余分流；對周邊結構包括二尖瓣、三尖瓣和冠狀靜脈竇等無不良影響；心電圖監測無房室傳導阻滯。如達到上述條件，可旋轉推送桿釋放封堵器，撤出鞘管，局部加壓包扎。（四）術后處理及隨訪 1．術后局部壓迫沙袋4～6h，臥床20h；靜脈給予抗生素3d防治感染。 。普通肝素100u/kg/d，分4次靜脈注入，低分子肝素每次100 u/kg，皮下注射，2次/d。 ～5mg/，口服，6個月；成人封堵器直徑≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房顫動者應該服用華法林。 ，6個月至1年復查心電圖、超聲心動圖，必要時復查心臟X線片。 五、并發癥及處理 （一）殘余分流 根據多普勒左向右分流信號判定，無左向右分流信號為效果佳,早期可出現經封堵器的星點狀分流，但不應出現呈束狀的穿隔血流。左向右分流束直徑＜1mm為微量殘余分流， 1～2mm為少量殘余分流。(二)血栓栓塞 左心房的封堵器表面形成血栓，可引起全身的血栓栓塞，如外周動脈栓塞，視網膜動脈栓塞等。國內報道血栓栓塞并發癥的發生率較低，術中和術后應用肝素及抗血小板藥物抗凝，可減少血栓栓塞并發癥。對直徑較大ASD，封堵術后6個月內應加強超聲隨訪，以便及時發現封堵器表面血栓。一旦發現血栓，應加強抗凝治療，如血栓移動度較大，有發生脫落危險者，應考慮行外科治療。(三)氣體栓塞 主要是術中未能排盡封堵器和輸送鞘內的氣體所致。臨床表現為突發胸痛、胸悶，心率減慢，心電圖上ST段明顯抬高，或因栓塞腦血管而出現意識障礙和肢體運動障礙等腦栓塞癥狀。預防氣體栓塞的主要措施是嚴格操作程序，充分排空輸送鞘和封堵器中氣體，當輸送鞘置入左房后，囑患者平靜呼吸避免咳嗽，并堵住輸送鞘體外開口，避免因負壓導致氣體進入左房。一旦出現上述癥狀，應立即吸氧，心率減慢者給予阿托品維持心率，同時給予硝酸甘油防止血管痙攣加重病情，必要時立即穿刺股動脈，將導管置入栓塞發生處用生理鹽水沖洗。(四)頭痛或偏頭痛發生率約為7% (五)穿刺部位血腫和股動靜脈瘺(六)心包填塞 出現心包填塞后，必須立即停止操作，嚴密監視心率、血壓和心包積液容量變化。如心臟壁破口較小，超聲觀察心包積液量增加不明顯，可給予魚精蛋白中和肝素，避免患者深呼吸和體位變化，多可自愈；如破口大，心包積液量迅速增加時立即心包穿刺，留置豬尾導管于心包內，抽出心包內積血并從股靜脈鞘管中回輸至患者體內，直至心包積液量不再增加后撤出留置的導管，再擇期介入治療；經心包穿刺抽液后癥狀無改善者需盡快行外科手術治療。(七)封堵器移位、脫落 %～% (八)心律失常 (九)主動脈至右心房和左心房瘺 (十)溶血 ASD封堵后溶血罕見，考慮系血細胞在較大網狀雙盤結構中流動所致。此時可停用阿司匹林等抗血小板藥物，促進封堵器表面血栓形成，另外給予大劑量激素穩定細胞膜，減少細胞碎裂。(十一)其他少見并發癥 已有ASD封堵后患感染性心內膜炎而需要開胸手術治療的報道，因此，術后預防感染十分重要。 室間隔缺損介入治療室間隔缺損，是指人體左、右心室間出現一個異常通路，患者心臟的心室水平出現了一個左→右的血液異常分流，由此造成的一系列病理及臨床表現，稱其為先天性心臟病室間隔缺損。因室間隔缺損的大體位置，臨床上又將室間隔缺損分為膜部和肌部室間隔缺損。[治療時機]先天性心臟病室間隔缺損的治療原則是：盡早及時治療。[介入治療的適應癥]主要適應癥：(1) 缺損大小：左室面直徑3mm15mm,兒童＜10mm。右室面側位多孔時，至少有一個孔的直徑≥2mm。（2）缺損邊緣距主動脈瓣距離≥2mm，且無明顯主動脈瓣脫垂及主動脈瓣返流。（3）缺損邊緣距三尖瓣距離≥，無明顯的三尖瓣發育異常及中度以上返流。（4）左心室擴大。（5）室水平分流以左向右為主。（6）無其他需外科治療的心臟畸形。（7）年齡＞3歲。[禁忌癥]主要禁忌癥：(1)伴有需心臟外科手術矯正的其他先天性心臟畸形(2) 主動脈瓣脫垂，主動脈關閉不全。(3) 重度肺動脈高壓、艾森曼格氏綜合癥（4）下肢靜脈血栓導致靜脈完全閉塞。 (5)全身性因素：濃毒血癥（局部或全身性感染）、反復肺部感染史、術前1月內的任何類型的嚴重感染性疾病惡性病癥，預計壽命小于3年者。[手術操作過程]（1） 穿刺股動、靜脈，行常規左右心導管檢查；（2） 用豬尾導管行左室造影（左室長軸斜位），了解VSD的大小、形態、部位以及距主動脈瓣的距離；（3） 以右冠脈導管或其他特型導管在左室面尋找VSD，并通過VSD將導管送至右心室（注：此過程應輕柔，以避免引發室性心率失常），將260cmVSD專用導絲通過該導管送至右心室并達肺動脈；（4） 放置右心導管至肺動脈，通過網籃導絲尋抓上述VSD專用導絲，并將該導絲通過右心導管拉出體外，以建立：主動脈左室VSD右室右房下腔靜脈軌道；（5