醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)院康復(fù)臨床路徑doc-資料下載頁

　　

【正文】 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫□ 開化驗單及相關(guān)檢查單□ 上級醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定□ 上級醫(yī)師查房□ 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查□ 根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥□ 口服非甾體類抗炎藥□ 必要時請相關(guān)科室會診□ 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，確定治療方案□ 根據(jù)患者情況，行物理因子治療□ 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□ 簽署康復(fù)治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□ 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 臥床休息臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□ 心電圖□ 腰椎平片、CT/MRI□ 胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 非甾體類抗炎藥□ 物理因子治療□ 臥床休息臨時醫(yī)囑：□ 請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 非甾體類抗炎藥□ 物理因子治療□ 臥床休息臨時醫(yī)囑：□ 根據(jù)患者病情，選擇腰椎快速牽引/慢速牽引□ 局部注射治療（根據(jù)患者情況選擇）主要護(hù)理工作□ 入院宣教及入院護(hù)理評定□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 宣教、牽引前準(zhǔn)備□ 觀察治療后反應(yīng)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第48天住院第913天（出院前日）住院第1014天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房與中期康復(fù)評定□ 完成病程□ 注意疼痛及神經(jīng)功能變化□ 向患者及家屬交代病情及注意事項□ 上級醫(yī)師查房，末期康復(fù)評定明確是否出院□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法，向患者交代出院后的注意事項，如：日常生活中注意保護(hù)腰椎，避免引發(fā)腰痛復(fù)發(fā)的因素，返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 物理因子治療□ 手法治療□ 運動療法□ 針灸治療□ 非甾體類抗炎藥□ 激素□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 脫水（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥□ 明日出院□ 2周后門診復(fù)查□ 如有不適，隨時來診出院醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) □出院帶藥主要護(hù)理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 隨時觀察患者病情變化□ 心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院康復(fù)指導(dǎo)□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、周圍神經(jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為周圍神經(jīng)損傷（二）診斷依據(jù)。（1）運動功能障礙（2）感覺功能障礙2．肌電圖檢查證據(jù)（三）康復(fù)評定。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，住院415天進(jìn)行一次中期評定，出院前進(jìn)行末期評定。評定內(nèi)容包括：肌力評定感覺功能評定定關(guān)節(jié)活動范圍評反射檢查神經(jīng)干叩擊試驗患肢周徑評定日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1. 臨床常規(guī)治療。：（1）受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持（2）受累肢體各關(guān)節(jié)的主、被動運動（3）物理因子治療（4）肌力訓(xùn)練（5）作業(yè)治療（6）感覺訓(xùn)練（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日 標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。，骨科或神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（六）住院期間檢查項目。：肌電圖檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）心電圖檢查；（4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。（八）變異及原因分析。，影響第一診斷者需退出路徑。，需要進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。，保守治療無效，可導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、周圍神經(jīng)損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為周圍神經(jīng)損傷疾病編碼。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1421天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□ 上級醫(yī)師查房與入院康復(fù)評定□開出輔助檢查項目□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議□選擇以下治療方案：□ 初步確定診斷及治療方案□ 安全告知□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療□ 完成首次病程記錄和入院記錄□ 主治醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□制訂康復(fù)計劃：開始進(jìn)行物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□ 繼續(xù)物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗及檢查□進(jìn)行初期康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異常化驗□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□體位擺放□入院宣教及護(hù)理評定□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評定□心理與生活護(hù)理□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評定□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第415天住院第1620天（出院前日）住院第21天（出院日）主要診療工作□三級醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通病情□完成中期康復(fù)評定，根據(jù)評定結(jié)果，調(diào)整并落實康復(fù)治療計劃。□完成中期康復(fù)評定□根據(jù)病情酌請相關(guān)科室會診□三級醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□書寫病程記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□康復(fù)訓(xùn)練□完成末期康復(fù)評定，調(diào)整并落實康復(fù)治療計劃□完成末期康復(fù)評價記錄□向患者及家屬介紹病人出院后注意事項□ 對患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)□患者辦理出院手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□中期康復(fù)評定醫(yī)囑□復(fù)查異常化驗□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反應(yīng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練□ ADL訓(xùn)練臨時醫(yī)囑：□復(fù)查肌電圖□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評定醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評定□心理與生活護(hù)理□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院康復(fù)指導(dǎo)□出院帶藥服用指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診時間和地點病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為脊髓損傷（ICD10：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：（1） 運動功能障礙（2） 感覺功能障礙（3） 自主神經(jīng)障礙（4） 疼痛（5） 呼吸功能障礙（6） 循環(huán)功能障礙（7） 吞咽功能障礙（8） 體溫調(diào)節(jié)障礙（9） 二便功能障礙（10） 心理障礙（11） 日常生活活動能力障礙等：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)脊髓病變或損傷表現(xiàn) （三）康復(fù)評定根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《脊髓損傷功能分類標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）》（2011年，美國脊髓損傷學(xué)會）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進(jìn)行一次中期評定，出院前進(jìn)行末期評定。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷平面與功能預(yù)后、神經(jīng)損傷平面評定、疼痛評定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評定、心理評定、日常生活活動能力及職業(yè)能力、社會能力評定。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。（1）體位擺放與處理（2）呼吸訓(xùn)練（3）運動與作業(yè)活動訓(xùn)練。（4）物理因子治療。（5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓(xùn)練（6）神經(jīng)源性膀胱處理。（7）神經(jīng)源性腸處理（8）痙攣處理（9）疼痛處理（10）心理治療（10）中醫(yī)治療 （1）感染的治療（2）深靜脈血栓的治療（3）壓瘡的治療（4）異位骨化的治療（5）其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等的康復(fù)。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請專科會診治療,必要時轉(zhuǎn)科行專科診療。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日。 標(biāo)準(zhǔn)住院日為2128天（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，生命體征相對穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個常見病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號）：（1）生命體征平穩(wěn)。（2）骨科或神經(jīng)外科專科處理結(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。（3）脊髓損傷相關(guān)臨床實驗室檢查指標(biāo)基本正常或平穩(wěn)。（4）接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。無嚴(yán)重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目。：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。③ 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；④胸片及相關(guān)部位X線檢查。：（1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI）（2）肌電圖（3）雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度（4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感（5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動力學(xué)檢查（6）心、肺功能檢查。（7）腹部、泌尿系統(tǒng)、血管超聲檢查；（八）康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)。，或者功能改善進(jìn)入平臺期。（九）變異及原因分析。，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，