項十八項醫療核心制度-資料下載頁

【導讀】對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。對診斷明確的患者應積極治療或提出。上級醫師或有關科室醫師會診。需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師。務部同意，并請示業務副院長批準同意后方可轉院。任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚。要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。情嚴重等均應組織會診討論。寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。務部與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責接待事宜。

　　

【正文】 疾病溝通。 入院后溝通：醫護人員在患者入院 2 天內必須與患者進行溝通。醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 住院期間溝通：內容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。 出院時溝通：患者出院時， 醫護人員應向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫囑及出院后注意事項以及是否定期隨診等內容。尤其對體內置入器材，各種引流管拆除及特殊藥品服用時間必須詳細地向患者及家屬說明。未愈要求出院者應交待后果并有患者及家屬 ? 自愿要求出院，醫療后果自負 ? 的簽字。 （二）醫患溝通的內容 診療方案的溝通：（ 1）既往史、現病史；（ 2）體格檢查；（ 3）輔助檢查；（ 4）初步診斷、確定診斷；（ 5）診斷依據；（ 6）鑒別診斷；（ 7）擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（ 8）初期預后判斷等。 診療過程 的溝通：醫護人員應向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結果、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、醫療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。 機體狀態綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。 （三）溝通方式及地點 患者住院期間，責任醫師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、 醫療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。 床旁溝通：首次溝通是在責任醫師接診患者查房結；初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者 或家屬；情況記錄在首次病程錄上；況和住院須知，并記在護理記錄 分級溝通：溝通時根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好差，由 不同級別的醫護人員溝通。如已經發生或發生糾紛的苗頭，要重點溝通。 對于普通疾病患者，應由住院醫師在查房時與患者或家屬進行溝通； 對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫師、住院醫師和護士共同與家屬 進行溝通；對治療 風險較大、治療效果不佳及考慮預后不良的患者，應由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在必 要時可將患者病情報醫務部，組織有關人員與患者或家屬進行溝通和律師見證， 簽定醫療協議書。 集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、 護士長、住院醫師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等，回答患者及家屬的提問。 出院訪視溝通：對已出院的患者，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的 方式進行溝通。了解病人出院后的恢復情況和對出院后用藥、休息等情況的康復指導，延伸關懷服務。 （四）醫患溝通的方法 溝通方法： 預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人，應立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數。變換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫務人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某 些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應采用書面形式進行溝通。集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。協調統一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫護之間要統一認識后由上級醫師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解，增加患者或家屬感官認識。 溝通技巧： 一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。 二個掌握：掌握病 情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。 三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。 四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。 （五）溝通記錄格式及要求 每次溝通都應在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。 內容有時間、地點，參加的醫護人員及患者或家屬姓 名，以及實際內容、結果，在記錄的結尾處應要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫護人員簽名。每一份病歷中必須有 4 次以上有實質內容的溝通記錄。 十六、轉院轉科制度 限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出， 經醫務科報請業務副院長或院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。 住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經業務副 院長或院長同意，急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。 病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者， 應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院；或向家屬交代可能出現的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉院轉科者可在簽字后辦理相關手續。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；所有轉院均辦理出院手續。出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。 病員轉科須經轉入科室副主任醫師以上或科主任會診后同意轉科方可進 行，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情 況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。精神、心理衛生科轉綜合科病人，必須報醫務部批準，由醫務部確定轉入科室。 十七、特診特治告知制度 以上醫師的 同意，必要時應經過科室大查房和科室主任同意。 的有關問題， 特別是可能出現的并發癥及意外情況向病人家屬或關系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。 ，并應當取得其家屬或關系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態正常的患者簽名應 屬有效。如需實施保護性醫療或因故無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，經本科室主任同意并報醫務科審批后方可施行。 ，經反復說明后仍不同意 者，除上報醫務部外，應在病歷中記錄并請病人家屬及關系人簽名備案。 、檢查或治療申請應逐級上報醫務部，必要時上報主管院長批準。 、治療（特別是自 費部分的診治項目）、轉診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規定。 ，按自動出院處理的病人，主管醫師應同患者及家屬交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫務部審批。 、麻醉等項目按規定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。 ，應給予批評教育；由此造成的醫療糾紛，當事人及其科室應承擔調解主要責任，如涉及法律問題或造成經濟損失，將按相關規定另行處罰。 十八、手術安全核查制度 一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫 師和手術室 護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開 手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。 三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。 四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項 填寫《手術安全核查表》。 五、實施手術安全核查的內容及流程。 （一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、 麻醉 安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者 過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學 資料等內容。 （二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的 核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 （三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、 實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本， 檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 （四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。 六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方 可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下 達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。 八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手 術安全核查表》由手術室負責保存一年。 九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查 制度的第一責任人。 十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施 情 況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。 十一、為確保及時有效查對，《手術安全核查表》由麻醉醫師主持并填寫；無麻醉醫師參加的手術，則由術者主持并填寫。 附件：手術安全核查表 科 別： 病案號： 術 者： 湖南省第二人民醫院 手術安全核查表 患者姓名： 麻醉方式： 性別： 手術方式： 手術日期： 年齡：