最新醫療質量安全十八項核心制度-資料下載頁

【導讀】患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意。關科室醫師會診。注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。總值班組織會診。師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。人不得以任何理由推諉或拒絕。師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。查房時，下級醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查?；灲Y果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查和病情分。析，提出診治意見，并做出明確的指示。重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時查看病情穩定的一般患者；查患者飲食情況；主動征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；到會診通知后，應在10分鐘內到位。急會診也應及時書寫會診單，以便

　　

【正文】 錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。 平診患者入院后，主管醫師應在 8 小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。 急診患者應在 5 分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病 程記錄原則上應在 8 小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后 6 小時內據實補記，并加以注明。 新入院患者， 24小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄。 重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?1 次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 24 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程記錄，同時將治 療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 四、 出院病歷一般應在 5 個工作日 內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。 六、依據《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物臨床 應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。 一、 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據 安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三 級。 非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。 限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者 價格相對較高的抗菌藥物。 特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的； 新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。 非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體目錄由藥事管理與藥物治療學委員會討論確定。 二、 臨床應用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則（ 2020 版）》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生 理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感 25 染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指 征 ，必須明確 具有臨床用藥指征或確鑿依據， 按照我院特殊抗菌藥物審批程序進行審批后方可使用。 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級 使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指 征 ，并應當于 24 小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。 三、 所有應用抗菌藥物的病例均應在病程記錄中寫出用藥分析，凡越級使用抗菌藥物者，均應在病程記錄中寫明使用理由、會診意見及用藥分析。 抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行） 分 類 非限制使用級 限制使用級 特殊使用級 磺胺類 復方磺胺甲噁唑片（復方新諾明） 青霉素類 青霉素鈉 (80 萬 160萬 ) 阿洛西林鈉針 (1g) 芐星青霉素針 (120萬 ) 美洛西林針 () 阿莫西林膠囊() 氟氯西林針 () 阿莫西林膠囊 (阿莫仙 )() 青霉素類 +酶抑制劑 阿莫西林鈉克拉維酸鉀片 (375mg) 替卡西林克拉維酸鉀針 () 阿莫西林鈉克拉維酸鉀針 (5:1) 哌拉西林三唑 (他唑 )巴坦鈉（ ） 哌拉西林三唑 (他唑 )巴坦鈉（ ） 一代頭孢菌素類 頭孢氨芐片 () 頭孢拉定針 (1g) 頭孢拉定膠囊() 頭孢唑林鈉針() 二代頭孢菌素類 頭孢呋辛鈉針（ ） 頭孢替安針（ ） 頭孢呋辛鈉針（ ） 頭孢替安針（ 1g） 頭孢克洛咀嚼片 頭孢丙烯干混懸劑 26 () () 第三代頭孢菌素類 頭孢曲松鈉針（ 1g）（國產） 頭孢地尼膠囊() 頭孢曲松鈉針（ 1g）（進口） 頭孢克肟干混懸劑(50mg) 頭孢克肟分散片() 頭孢泊污酯干混懸劑 (50mg) 頭孢他啶針（ ） 頭孢他啶針（ 1g） 頭孢菌素類 +酶抑制劑 頭孢哌酮舒巴坦鈉針（ 1g） 頭孢哌酮舒巴坦鈉針 （ 2g） 頭霉素類 頭孢西丁鈉針 (1g) 頭孢美唑針 () 其他β 內酰胺類 法羅培南片 () 碳青霉烯類 美羅培南針 () 比阿培南針 () 氨基糖苷類 阿米卡星針 () 慶大霉素針 (8 萬 ) 四環素類 多西 環素 片 (100mg) 大環內酯類 阿奇霉素顆粒劑() 阿奇霉素針 () 阿奇霉素腸溶膠囊() 克拉霉素片 () 羅紅霉素緩釋膠囊(150mg) 羅紅霉素膠囊（ 150mg） 糖肽類 去甲萬古霉素針() 林可胺類 克林霉素針 () 喹諾酮類 環丙沙星注射液() 莫西沙星針(250ml::) 環丙沙星片 () 莫西沙星片 () 諾氟沙星膠囊() 左氧氟沙星針（ 2ml： 27 ） 左氧氟沙星針（ 100ml： ） 左氧氟沙星膠囊() 硝基咪唑類 甲硝唑針(:100ml) 甲硝唑片 () 苯酰甲 硝唑分散片() 奧硝唑針 () 抗真菌藥 氟康唑片 (50mg) 氟康唑注射劑(100ml:200mg) 伊曲康唑注射液(25ml： ) 伊曲康唑片 (100mg) 伊曲康唑口服液(150ml:) 伏立康唑注射液() 制霉菌素片 (50 萬u) 伏立康唑片 (50mg) 其他抗菌藥物 利奈唑胺注射液(300ml： ) 四 、臨床使用抗菌藥物人員分級 一級： 已取得普通處方權及抗菌藥物處方權的住院醫師 ，可對應使用非限制使用類抗菌藥物。 二級： 已取得普通處方權及抗菌藥物處方權的 主治醫師，可使用限制使用類抗菌藥物 和非 限制使用類抗菌藥物。 三級： 已取得普通處方權及抗菌藥物處方權的 副主任醫師及以上職稱的醫師，可使用特殊使用類抗菌藥物 、 限制使用類抗菌藥物 和非 限制使用類抗菌藥物。 五 、按照相關規定對醫師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓，并經考核后，經 醫院藥事管理與藥物治療學委員會 研究決定，對各級醫師授予相應的抗菌藥物處方權。 凡各級醫師晉升上一級醫師資格后，需經抗菌藥物知識培訓考核合格后，重新授予相應級別抗菌藥物處方權后，方可開具相應級別的抗菌藥物 處方 。 六、分級應用原則 首先考慮非限制使用級抗菌藥是否可行，只有在如下情況可直接選用限制使用級和特殊使用級抗菌藥物： 重癥感染。 免疫功能低下合并感染。 28 致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感。 患者不能耐受低一級抗菌藥物。 緊急情況下，可越權使用，權限一天用量。 臨床用血審批制度 一、臨床用血嚴格執行 審批制度 。 二、住院醫師不能單獨申請輸血，需有主治醫師以上職稱的上級醫師簽名方可執行。 三、同一患者一天申請備血量少于 800 毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。 四、同一患者一天申請備血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，方可備血。 五、同一患者一天申請備血量達到或超過 1600 毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報 醫政科 批準，方可備血。急救用血超過 1600 毫升的應在輸血后按以上要求補辦手續，審批手續送輸血科保存。 六、以上第三條、第四條和第五條規定不適用于急救用血。 七、輸血申請單上的“主治醫師審核簽字”是指具有申請相應輸血數量權限的上級醫師，是具有主治醫師職稱以上的醫師。 信息安全管理制度 一、信息系統安全包括：軟件安全和硬件網絡安全兩部分。 二、信息科必須采取有效的方法和技術，防止信息系統數據的丟失、破壞和失密；硬件破壞及失效等災難性故障。 三、對系統用戶的訪問模塊、訪問權限由使用科室負責人提出，交主管院長核準后，由信息科給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，信息科做好變更日志存檔。 四、系統管理人員應熟悉并嚴格監督數據庫 使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。 五、信息科要主動對網絡系統實行監控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網絡風暴發生。 六、網絡系統所有設備的配置、安裝、調試必須由信息科負責，其他 29 人員不得隨意拆卸和移動。 七、上網操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備的操作規程，禁止其他人員進行與系統操作無關的工作。 八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。 九、所有進入網絡的軟盤、光盤、Ｕ 盤等其他存貯介質，必須經 過信息科負責人同意并查毒，未經查毒的存貯介質絕對禁止上網使用，對造成“病毒”蔓延的有關人員，將進行相應處罰。 十、內外網獨立運行，所有終端內外網不能混接，嚴禁外網用戶通過Ｕ 盤等存貯介質拷貝文件到內網終端。 十一、內網用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和Ｕ 盤等存貯介質進行拷貝。 十二、保持計算機硬件網絡設備清潔衛生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。 十三、信息科有權監督和制止一切違反安全管理的行為。