項(xiàng)醫(yī)療核心制度-資料下載頁

【導(dǎo)讀】螈羈莄薃薁袇莄芃螇螃莃蒅蕿?zāi)d莂薈裊肇莁蝕蚈羃莀莀袃衿荿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蕆莆袀袆肅薈螞袂肂蟻羈膀肁莀螁肆肁蒃羆肀薅蝿袈腿蚇薂膇膈莇螇肅膇葿薀聿膆螞螆羅膅莁蚈袁膅蒄襖腿膄薆蚇肅膃蚈袂羈節(jié)莈蚅袇芁蒀袁螃芀薂蚃膂芀莂罿肈艿蒄螂羄羋薇羇袀芇蠆螀腿芆荿薃肅蒞蒁螈羈莄薃薁袇莄芃螇螃莃蒅蕿?zāi)d莂薈裊肇莁蝕蚈羃莀莀袃衿荿蒂

　　

【正文】 門診接診溝通 門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出 初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。 入院時(shí)溝通 病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行衛(wèi)生宣教。 接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病 的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。 住院期間溝通 醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進(jìn)行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時(shí)應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對(duì)于欲實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗(yàn)性檢查和治療、會(huì)造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親 屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對(duì)特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方 拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。 出院時(shí)溝通 患者出院時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細(xì)交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)。 以下幾種病人在出院時(shí)必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)： （ 1）對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者； （ 2）本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者； （ 3）患者出院后必須進(jìn)行 后續(xù)治療或定期監(jiān)測(cè)復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果者； （ 4）出院后需嚴(yán)格按規(guī)范要求進(jìn)行活動(dòng)及功能鍛煉者。 出院回訪溝通 對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。 三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 １、診療方案的溝通 (1)、既往史、現(xiàn)病史； (2)體格檢查； (3)輔助檢查； (4)初步診斷、確定診斷； (5)診斷依據(jù)； (6)鑒別診斷； (7)擬行治療方案，可提供 2 種以上治療方案，并說明利弊以供選擇； (8)初期預(yù)后判斷等。 診療過程的溝通 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限 性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病 人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。 護(hù)士在患者入院時(shí)，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。 分級(jí)溝通 溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通， 并及時(shí)上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。 對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家 屬進(jìn)行溝通。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。 出院訪視溝通 對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對(duì)病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠(chéng)顧客。 四、醫(yī)患溝通的方法 溝通方法 （ 1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者 和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。 （ 2）交換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)護(hù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 （ 3）書面溝通：對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。 （ 4）集體溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。 （ 5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通 前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī) — 護(hù)之間，護(hù) — 護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 溝通技巧 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)： （ 1）一個(gè)技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。 （ 2）二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。 （ 3）三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度、情 緒狀態(tài)及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 （ 4）四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。 五、溝通記錄及要求 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。 六、評(píng)價(jià) 醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。 因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā) 醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重