單病種質量管理工作實施方案-資料下載頁

　　

【正文】 范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。 執行科室職責。認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。 四、工作目標 通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為，爭取1年內六個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。 五、工作內容和安排 醫務部。負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。 護理部。組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。 病案室。負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。 藥劑科。制定單病種的用藥規范，并負責監督。 麻醉科。負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。 信息中心。協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或his系統獲取單病種上報的相關數據。 單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。 制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。 積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。 逐步建立和完善我院單病種質量控制體系 （1）由質量控制科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。 （2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。 六、要求 六個單病種質量控制指標是衛生部《2008年醫院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009年醫院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛生部委托中國醫院協會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統的建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。 附件： 第一批單病種質量控制指標 國際疾病分類標準編碼icd10采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。 一、急性心肌梗死（，） （一）到達醫院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應給予氯吡格雷）。 （二）實施左心室功能評價。 （三）再灌注治療（僅適用于st段抬高型心肌梗死）。 ； ； ，但本院無條件實施時，須轉院。 （四）到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。 （五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（arb）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。 （六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、β受體阻滯劑、acei/arb、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。 （七）血脂評價與管理。 （八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天數與住院費用。 二、心力衰竭（icd10i50） （一）實施左心室功能評價。 （二）到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）。 （三）到達醫院后即刻使用acei或arb。 （四）到達醫院后使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。 （六）有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、acei或arb、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。 （七）有證據表明出院時繼續使用利尿劑、acei或arb、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。 （八）非藥物治療臨床應用符合適應證。 （九）為患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天數與住院費用。 三、肺炎（icd10j13j15，j18） （一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。 （二）氧合評估。 （三）病原學診斷。 ，采集血、痰培養； ，采集血、痰培養。 （四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。 （五）起始抗菌藥物選擇。 ； ； 。 （六）初始治療后評價與處理。 （七）抗菌藥物療程（用藥天數）。 （八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 （九）符合出院標準及時出院。 （十）患者住院天數與住院費用。 四、腦梗死（icd10i63） （一）接診流程。 ； ； （ct/mri）、實驗室檢查（血常規、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ecg）等項檢查。 （二）靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（tpa）或應用尿激酶的評估。 ； 。 （三）到院48小時內抗血小板治療。 （四）吞咽困難評價。 （五）血脂評價與管理。 （六）住院1周內接受血管功能評價。 （七）預防深靜脈血栓。 （八）康復評價與實施。 （九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。 （十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。 （十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。 （十二）患者住院天數與住院費用。 五、髖關節置換術（） 膝關節置換術（） （一）實施手術前的評估與術前準備。 （二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。 （三）預防手術后深靜脈血栓形成。 （四）單側手術輸血量小于400ml。 （五）術后康復治療。 （六）內科原有疾病治療。 （七）手術后并發癥治療。 （八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。 （九）切口Ⅰ/甲愈合。 （十）住院21天內出院。 （十一）患者住院天數與住院費用。 六、冠狀動脈旁路移植術（） （一）實施手術前的評估與術前準備。 （二）手術適應證與急診手術指征。 （三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。 （四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。 （五）術后活動性出血或血腫的再手術。 （六）手術后并發癥治療。 （七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。 （八）切口Ⅰ/甲愈合。 （九）住院21天內出院。 （十）患者住院天數與住院費用。 第39頁 共39