picc置管并發(fā)癥及其處理進(jìn)展2-資料下載頁

　　

【正文】 對(duì)比度的操作按鍵、可以調(diào)節(jié)探查深度的“cm”按扭。,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。另外還有圖像定格和儲(chǔ)存按鈕，一個(gè)人操作時(shí)可以在無菌區(qū)域內(nèi)控制。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。按導(dǎo)針系統(tǒng)的角度進(jìn)針可以直接進(jìn)入靶向血管，比如血管距皮膚深度為1cm,選擇1cm的導(dǎo)針架，穿刺針刺入后的交后正好在1cm深的血管的中點(diǎn)；比如血管距皮膚深度為2cm,選擇2cm的導(dǎo)針架，穿刺針按導(dǎo)針架的角度刺入后的交點(diǎn)正好在2cm深的血管的中點(diǎn)，使用導(dǎo)針系統(tǒng)可以一針見血，準(zhǔn)確率高。四、靜脈超聲檢查時(shí)患者體位 靜脈超聲檢查時(shí)，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。上肢超聲檢查通常取仰臥位，上肢呈外展和外旋姿勢(shì)，掌心向上，外展角度與軀干呈60～90度，充分暴露上肢（上肢淺靜脈系統(tǒng)位置表淺，多位于皮下，一定要注意輕壓探頭，否則靜脈會(huì)被壓癟而不能探及）。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。五、靜脈超聲觀察的內(nèi)容 觀察內(nèi)容包括：靜脈變異、內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲等情況；靜脈管腔內(nèi)是否有自發(fā)性血流信號(hào)及血流充盈情況；壓迫試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)和乏氏試驗(yàn)可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、靜脈瓣功能等。六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)：正常四肢靜脈有以下四個(gè)超聲特點(diǎn)。①靜脈壁菲薄；②內(nèi)膜平整光滑；③管腔內(nèi)血流無回聲，高分辨率超聲儀器可顯示流動(dòng)的紅細(xì)胞而呈弱回聲；④可壓縮性，探頭加壓可使管腔消失。：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號(hào)且充盈整個(gè)管腔，淺表靜脈或小靜脈可無自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號(hào)。當(dāng)使用一定的外在壓力后靜脈管腔消失，血流信號(hào)亦隨之消失。：正常四肢靜脈具有五個(gè)多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號(hào)增強(qiáng)及單向回心血流。七、超聲下PICC置管靜脈的評(píng)估及穿刺點(diǎn)的確定 1 血管評(píng)估穿刺時(shí)評(píng)估血管的范圍不可過小，在肘窩上2橫指掃查血管，沿血管走行掃查血管的深度、走行方向和分叉位置；測(cè)量血管直徑是否夠容納所選擇導(dǎo)管。觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動(dòng)脈的情況，有無血管變異，如有動(dòng)脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開；血管內(nèi)有無血栓，確定血管是否通暢等。2 穿刺點(diǎn)的確定選擇穿刺點(diǎn)要避開靜脈瓣，避開分支靜脈，從匯總的較粗靜脈穿刺，避開血管內(nèi)的不良因素。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個(gè)區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長度會(huì)短一些。另外，這個(gè)位置血流量更大，不容易造成血管壁的損傷。同時(shí)，這個(gè)位置肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。減輕了過去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，同時(shí)對(duì)長期的導(dǎo)管固定非常有利。八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。塞丁格穿刺技術(shù)也稱微插管鞘技術(shù)（MST），它常應(yīng)用于中心靜脈穿刺置管，如何把塞丁格穿刺技術(shù)靈活運(yùn)用到PICC置管中，從而提高PICC置管成功率呢？塞丁格穿刺技術(shù)在PICC置管中的運(yùn)用方法有三種：1.“盲塞法”；“間接法”；“直視法”。㈠盲塞法“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。“盲塞法”的適應(yīng)證 ，但肉眼能看見或隱約可見。，僅1根，一旦穿刺失敗，無法置管，影響治療。，病人血管條件差，治療需要PICC置管。、不配合的病人。目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會(huì)增加PICC置管成功率。如果一旦穿刺失敗，因針頭較細(xì)，它對(duì)血管的破壞和組織的損傷要小得多。不會(huì)影響血管的使用，可以重新穿刺。㈡超聲引導(dǎo)下“間接法”用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈，然后按照血管的走向做好標(biāo)記，脫離超聲屏幕，采用MST微插管鞘穿刺技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“間接法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 、差、肉眼看不見。，又不具備應(yīng)用條件。、不配合，超聲引導(dǎo)下“直視法”失敗者。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。超聲引導(dǎo)下“直視法”的適應(yīng)證：由于疾病所造成的水腫，導(dǎo)致不能進(jìn)行靜脈治療。⑴繼發(fā)性重度營養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；⑷藥物過敏性全身皮損及水腫（屬相對(duì)適應(yīng)證）。：患者BMI＞28，因肥胖而造成肘部靜脈觸摸不到。：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。如晚期腫瘤患者、病毒性腦膜炎患者、長期營養(yǎng)支持者。，提高生活質(zhì)量。“直視法”和“間接法”混合應(yīng)用有相互增效的功能。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時(shí)，超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，我們觀看的是血管的橫斷面。“直視法”穿刺，采用的是垂直于血管的穿刺方法，,穿刺成功后，遇到躁動(dòng)不配合的病人上肢一扭動(dòng)，造成導(dǎo)絲送入困難，置管失敗。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動(dòng)時(shí)就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。㈣先進(jìn)的PICC置入方法直視法的改進(jìn)，用MST微插管鞘穿刺技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)穿刺上臂置入PICC導(dǎo)管，是目前國際上最先進(jìn)的PICC置入方法。MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時(shí)，它的優(yōu)勢(shì)和效果更加明顯和突出。九、超聲引導(dǎo)下用MST技術(shù)PICC置管的優(yōu)勢(shì) 超聲引導(dǎo)下PICC穿刺可直觀地顯示血管位置和解剖結(jié)構(gòu)，增加穿刺的精確性，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見、穿刺時(shí)間短、穿刺成功率高等優(yōu)勢(shì)。 美國食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。超聲能準(zhǔn)確定位并引導(dǎo)導(dǎo)管至正確的位置，通過壓閉同側(cè)的頸內(nèi)靜脈以及必要的頭位輔助，即可引導(dǎo)PICC管達(dá)到上腔靜脈。對(duì)于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時(shí)、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長導(dǎo)管留置的時(shí)間、避免射線對(duì)患者及操作者的輻射。款來頭端的定位系統(tǒng)還可以和心電圖相連，能及時(shí)判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入心臟。 超聲可以評(píng)估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對(duì)于評(píng)估導(dǎo)管的留置時(shí)間、導(dǎo)管的拔管時(shí)間亦有重要的指導(dǎo)作用。 超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)上臂穿刺置管，和傳統(tǒng)的PICC置管比較，它的穿刺部位發(fā)生了改變，由肘下移到上臂，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，避免了靜脈炎的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)資料記載，在超聲引導(dǎo)下在上臂穿刺置管的500多例，無1例靜脈炎的發(fā)生，減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥。 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來越差。用傳統(tǒng)的PICC穿刺作用比較粗的套管針（14G或16G）盲穿越來越困難。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個(gè)難題。總之，使用超聲引導(dǎo)PICC置管的成功率主要取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和患者的血管狀況，超聲具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的特點(diǎn)，可以超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確的將穿刺針?biāo)腿胙芮唬蟠筇岣吡艘淮涡源┐讨霉艿某晒β省５@和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過程。來源：即時(shí)超聲整理第五篇：PICC置管同意書巨鹿縣醫(yī)院內(nèi)三科經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置入知情同意書床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào) 患者因病情治療的需要，擬行經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，置管前需病人及家屬了解導(dǎo)管的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及穿刺后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況: 一 適應(yīng)癥 病人外周靜脈穿刺有困難，難以維持1周以上輸液者。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補(bǔ)鉀、腸外營養(yǎng)等。二 優(yōu)點(diǎn) 病人活動(dòng)方便，可保證基本正常的日常生活，活動(dòng)自如，利于提高病人的生活質(zhì)量。保護(hù)外周靜脈，減少因反復(fù)穿刺帶來的痛苦。3 創(chuàng)傷小，感染機(jī)會(huì)少，可長期保留在血管內(nèi)。4可避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲液造成的組織損傷的發(fā)生。三 并發(fā)癥 少數(shù)病人因個(gè)體差異、血管變異，可能出現(xiàn)穿刺失敗。少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、血栓栓塞，個(gè)別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而致治療中途拔管等情況發(fā)生。少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血腫、血管損傷、感染甚至潰瘍。4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。上述情況出現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)積極采取救治措施，多數(shù)經(jīng)治療可恢復(fù)，極少出現(xiàn)生命危險(xiǎn)甚至死亡。四 導(dǎo)管費(fèi)用此項(xiàng)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。請(qǐng)患者或家屬了解以上情況，確認(rèn)同意經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置入，并接受由此可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，簽字后生效。患者或家屬：與患者關(guān)系：家屬通訊地址聯(lián)系電話****年**月**日