三級綜合醫院評審標準實施細則(20xx-word版)-資料下載頁

　　

【正文】 化實踐應用的激勵政策，并取得成效。1．6．3．1醫院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。【Ｃ】1．有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策。2．十年內醫院有自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。【Ｂ】符合“Ｃ”，并十年內醫院至少有省部級研究成果轉化實踐應用的案例。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內醫院至少有國家級研究成果轉化實踐應用的案例。1．6．4 依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。1．6．4．1依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。【Ｃ】1．有獲取國家藥物臨床相關機構相關資質的證明文件，并有相應的專用床位、設施與設備。2．能按照藥物臨床試驗管理規范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗。3．對研究人員的資質與批準程序有明確規定，要求知曉并做到。（1）研究者必須詳細閱讀和了解試驗方案的內容，并嚴格按照方案執行。（2）研究者應向受試者說明經倫理委員會同意的有關試驗的詳細情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負責作出與臨床試驗相關的醫療決定，保證受試者在試驗期間出現不良事件時得到適當的治療。4．臨床試驗藥品管理規范。（1）臨床試驗用藥品不得銷售。（2）試驗用藥品的供給、使用、儲藏及剩余藥物的處理過程應接受相關人員的檢查。（3）試驗用藥品的使用記錄應包括數量、裝運、遞送、接受、分配、應用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．研究者應保證將數據真實、準確、完整、及時、合法地載入病歷和病例報告表。2．有主管的職能部門的監管，記錄存在問題與缺陷，有改進意見。3．研究者接受了申辦者派遣的監察員或稽查員的監察和稽查及藥品監督管理部門的稽查和視察，有改進意見與要求的記錄。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年內醫院至少有三項完整、規范的臨床試驗案例及相關資料。第二章 醫院服務一、預約診療服務評審標準評審要點2．1．1 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2．1．1．1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【Ｃ】1．醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2．門診實行分時段預約診療服務。3．出院復診患者實行中長期預約。【Ｂ】符合“Ｃ”，并專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。2．1．2 有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2．1．2．1有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。【Ｃ】1．有職能部門負責統一預約管理和協調工作。2．有預約診療工作制度和規范流程。3．有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。4．有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。5．醫務人員熟知預約診療制度與流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有信息化預約管理平臺。2．有專人負責預約具體工作。3．對中長期預約號源有統一管理和協調。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量 50%以上。2．對預約診療情況進行分析評價，持續改進預約工作。2．1．3 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。【Ｃ】1．與基層醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。2．有與基層醫療機構預約轉診協議。3．規范開展基層醫療機構預約轉診工作。4．轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有提高轉診質量的相關培訓和指導。2．信息系統支持病歷資料協同傳輸。【Ａ】符合“Ｂ”，并對預約轉診情況進行分析評價，持續改進轉診工作。二、門診流程管理評審標準評審要點2．2．1 優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。2．2．1．1優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。【Ｃ】1．門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2．有門診管理制度并落實。3．有各種便民措施。4．有縮短患者等候時間的措施。5．有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2．有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。3．切實落實急危重癥患者優先處置制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。2．2．2 公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2．2．2．1公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。【Ｃ】1．以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2．醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3．有咨詢服務，幫助患者有效就診。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。2．有獎懲措施和考核機制不斷提高醫務人員按時出診率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展滿意度調查等措施，不斷完善門診服務。2．醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。二、門診流程管理評審標準評審要點2．2．3 根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。2．2．3．1根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。【Ｃ】1．有門診流量實時監測措施。2．有醫療資源調配方案。3．有門診與輔助科室之間的協調機制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現象。2．普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診就診情況分析評價，持續改進門診工作。2．2．3．2有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。【Ｃ】1．有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2．有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。2．工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2．有應急事件分析評價，持續改進應急管理。2．2．4 有制度與流程支持開展多學科綜合門診。2．2．4．1有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效。【Ｃ】有相關制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障多學科綜合門診出診醫師數量和質量的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續改進綜合門診質量。2．2．5 有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。2．2．5．1有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。【Ｃ】醫院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫院開放節假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2．有措施使門診資源利用率最大化。【Ａ】符合“Ｂ”，并有門診服務監管評價，持續改進門診服務質量。三、急診綠色通道管理評審標準評審要點2．3．1 急診科設置符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行 724 小時服務。2．3．1．1急診科布局、設備設施符合《急診科建設 與 管理指南（試行）》的要求，實行 724 小時服務。【Ｃ】1．急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行 724 小時服務。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）緊鄰。【Ａ】符合“Ｂ”，并急診科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。2．3．1．2急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員。【Ｃ】1．急診醫師、急診護士配置滿足急診工作需要。2．急診醫師、急診護士經過急診專業訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診醫護人員培訓考核機制。2．3．2 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者（★）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．3．2．2建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（★）【Ｃ】1．建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2．有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。3．重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進重點病種急診服務有成效。2．3．3 根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2．3．3．1根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。【Ｃ】1．醫院有重大突發事件應急醫療救援預案。2．急診科有根據預案制定的大規模搶救工作流程。3．相關職能部門、醫務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫療救援中的角色和崗位職責。4．大規模搶救工作由院級領導負責指揮協調，由職能部門具體組織實施和協調。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規模搶救登記與總結分析，反饋和持續改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進應急管理有成效。四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準評審要點2．4．1 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。【Ｃ】1．執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2．有部門間協調機制，并有專人負責。3．能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4．有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進服務流程有成效。2．4．2 為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【Ｃ】1．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進急診入院服務有成效。2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。【Ｃ】1．辦理入院、出院、轉院手續便捷，分時段或床邊辦理出院手續，提供 24小時服務。2．有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續改進入院服務有成效。2．4．3 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。2．4．3．1加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。【Ｃ】1．轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2．經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病