三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀-資料下載頁(yè)

　　

【正文】 供給系統(tǒng)滿(mǎn)足醫(yī)院需要 醫(yī)院膳食效勞 突發(fā)食品平安事件應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療廢物管理制度 。 工作人員的平安防護(hù) 平安保衛(wèi) 消防平安管理 〔 ★ 〕 特種設(shè)備管理 危險(xiǎn)品管理 。 技術(shù)人員持證上崗 ， 按技術(shù)操作規(guī)程工作 環(huán)境衛(wèi)生和無(wú)煙醫(yī)院 對(duì)外包效勞質(zhì)量與平安實(shí)施監(jiān)督管理 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十九頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 九 、 醫(yī)學(xué)裝備管理 關(guān)于印發(fā) ?醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理方法 ?的通知 〔 〕 醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén) 技術(shù)隊(duì)伍 ， 人員配置 工作制度 、 職責(zé)和工作流程 大型醫(yī)學(xué)裝備配置 大型醫(yī)用設(shè)備本錢(qián)效益 、 臨床使用效果 、 質(zhì)量等分析 醫(yī)療器械臨床使用平安控制與風(fēng)險(xiǎn)管理 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn) 裝備完好 ， 保障應(yīng)急 用于急救 、 生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài) 〔 ★ 〕 耗材管理 科室質(zhì)量管理 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 十 、 院務(wù)公開(kāi)管理 醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開(kāi)管理方法 〔 試 行 〕 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第 75 號(hào) 〔 〕 自 2024年 8月 1日起施行 管理部門(mén) 、 工作制度與程序 、 內(nèi)容 、 方式 醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作 職工行使民主權(quán)利 ， 積極參與院務(wù)公開(kāi) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十一頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第六章 醫(yī)院管理 十一 、 醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 定期收集院內(nèi) 、 外對(duì)醫(yī)院效勞的意見(jiàn)和建議 實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng) 建立社會(huì)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù) 開(kāi)展第三方社會(huì)調(diào)查與評(píng)價(jià) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十二頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 1. 醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2. 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo) 3. 單病種質(zhì)量指標(biāo) 4. 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 5. 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 6. 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十三頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 一、醫(yī)院運(yùn)行根本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 資源配置：實(shí)際開(kāi)放床位、員工構(gòu)成〔 3〕 工作負(fù)荷：門(mén)急診、入出院、手術(shù)〔 3〕 治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術(shù)、死亡、危重?fù)尵取⑿律鷥核劳觥?7〕 工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)〔 4〕 患者負(fù)擔(dān)：門(mén)診、住院人次費(fèi)用、藥品費(fèi)用〔 2〕 資產(chǎn)運(yùn)行：流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、負(fù)債率、醫(yī)療收入 /百元固定資產(chǎn)等〔 6〕 科研成果：論文、課題、基金 /百床〔 3 〕 第九十四頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病： 18項(xiàng)病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、 2周與 1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用 住院重點(diǎn)手術(shù)： 18項(xiàng)手術(shù)，其中腫瘤 15項(xiàng) 麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級(jí)管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 手術(shù)并發(fā)癥與患者平安指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒 /墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥〔 9項(xiàng)〕 第九十五頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 三、 單病種質(zhì)量指標(biāo) 1. 急性心梗 2. 急性心衰 3. 社區(qū)獲得性肺炎 CAP住院，成人 4. 腦梗死 5. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 6. 冠脈旁路移植術(shù) 7. 圍手術(shù)期預(yù)防感染 :PIP15，涉及 12項(xiàng)手術(shù) 8. 社區(qū)獲得性肺炎 住院，兒童 第九十六頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 非預(yù)期的 24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔 VAP〕的預(yù)防 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔 VAP〕的發(fā)病率 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率 留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率 重癥患者死亡率 重癥患者壓瘡發(fā)生率 人工氣道脫出例數(shù) 第九十七頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 抗生素處方數(shù) /每百?gòu)堥T(mén)診處方〔 %〕 注射劑處方數(shù) /每百?gòu)堥T(mén)診處方〔 %〕 藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重〔 %〕 抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重〔 %〕 常用抗菌藥物種類(lèi)與可提供的藥敏實(shí)驗(yàn)種類(lèi)比例〔 %〕 第九十八頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率 2. 留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率 3. 血管導(dǎo)管所致血流感染率 4. 不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 /腔隙感染 第九十九頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設(shè) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第一百頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 ? 在衛(wèi)生部 ?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔 2024年版〕 ?印發(fā)前，全國(guó)已有 22個(gè)省區(qū)市制定了本地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和方法，啟動(dòng)或完成了局部醫(yī)院的評(píng)審工作。 ? 已開(kāi)展地區(qū)可逐步完成地方標(biāo)準(zhǔn)和方法與新標(biāo)準(zhǔn)、新方法的過(guò)渡、銜接。 ? 未開(kāi)展的省區(qū)市可直接按照新標(biāo)準(zhǔn)、新方法啟動(dòng)相關(guān)工作。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第一百零一頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 ? 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院： ? 落實(shí)醫(yī)改相關(guān)任務(wù)、目標(biāo)； ? 執(zhí)行衛(wèi)生相關(guān)政策法規(guī)； ? 通過(guò)或到達(dá)三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)； ? 提供疑難重癥效勞； ? 帶動(dòng)區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)療資源利用效率提升； ? 承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育 ； ? 開(kāi)展醫(yī)學(xué)研究，帶動(dòng)科技開(kāi)展； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第一百零二頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 遴選原那么與評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 分批審定 遴選 原那 么 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 科 學(xué)評(píng) 價(jià) 部省 聯(lián)動(dòng) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 惠民措施與 就醫(yī)體驗(yàn) 資源利用效率與 醫(yī)藥費(fèi)用控制 區(qū)域輻射 疑難危重癥醫(yī)療效勞 與醫(yī)療效勞持續(xù)改進(jìn) 學(xué)科建設(shè)與 重點(diǎn)專(zhuān)科 醫(yī)務(wù)人員積極性與 醫(yī)院文化建設(shè) 科研與質(zhì)量 第一百零三頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 評(píng)審方法 Diagram 2 Diagram 3 醫(yī)療效勞監(jiān)管網(wǎng)絡(luò) 學(xué)科建設(shè) 科研教學(xué) 管理 醫(yī)療與護(hù)理 公立醫(yī)院改革 專(zhuān)項(xiàng)工作 針對(duì)性重點(diǎn)問(wèn)題 經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況 Diagram 2 Diagram 3 1. 日常監(jiān)測(cè) 與評(píng)價(jià) 3. 專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu) 審計(jì) 2. 專(zhuān)項(xiàng)檢查 實(shí)地評(píng)審 第一百零四頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 ? 第一階段：初評(píng)推薦 ? 〔標(biāo)準(zhǔn)、推薦條件、數(shù)量〕 ? 第二階段：培育建設(shè) ? 〔引導(dǎo)候選醫(yī)院落實(shí)建設(shè)工程、建設(shè)依據(jù)、監(jiān)測(cè)方法〕 ? 第三階段：終審遴選 ? 〔終審依據(jù)、分批分步實(shí)施〕 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第一百零五頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 評(píng)審程序 ? 專(zhuān)項(xiàng) 指 標(biāo) ? DRGs及 單 病 種質(zhì) 量 評(píng) 價(jià) 結(jié) 果 ? 審查資 料 ? 各省 區(qū) 市依據(jù)初 評(píng) 成 績(jī) 排名 順序推薦 ? 部 屬 部管 醫(yī) 院直接列入 ? 專(zhuān) 家 組實(shí) 地 評(píng)審 ? 聘 請(qǐng)專(zhuān)業(yè)會(huì)計(jì)師 事 務(wù) 所 審計(jì)醫(yī) 院 經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)狀況 書(shū)面評(píng)審 ? 專(zhuān) 家 組 介 紹 集體 討論 ? 按排名形成建 議 名 單 領(lǐng)導(dǎo) 小 組終審 確定 并 公布 國(guó) 家重點(diǎn) 醫(yī) 院名 單 初審?fù)扑] 實(shí)地評(píng)審 會(huì)議評(píng)審 終審確定 第一百零六頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 Thank you 聯(lián)系人：陳奕銘 18170577317 郵箱 :624024587qq 群名稱(chēng)：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 群號(hào)： 186449429 微信公眾號(hào)：shttyg 第一百零七頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 內(nèi)容總結(jié) 建立中國(guó)醫(yī)院評(píng)審體系。與嚴(yán)重 不嚴(yán)重。在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。〔四〕評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量平安、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。〔四〕拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn) 3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。 第一百零八頁(yè)，共一百零八頁(yè)。