壓瘡的形成、預防及護理-資料下載頁

　　

【正文】 、疼痛患者、矯形器具固定患者；④大小便失禁病人、高熱患者；⑤使用鎮靜劑的患者[6]。3壓瘡的預防醫學上常用Braden壓瘡評分法評估壓瘡發生的危險性。科學評估壓瘡發生的危險性之后，我們可根據數值做一些相關的護理措施。分值越少，壓瘡發生的危險性越高，該評分法已在世界上各醫療機構廣泛應用[7]。分數范圍為6～23分，分數越低，發生圧瘡的可能性越大，危險性也越大（輕度危險：15～18分；中度危險：13～14分；高度危險：10～12分；極度危險：9分以下）。如下表所示，感覺、潮濕度、活動力、移動力等等為壓瘡危險性的幾個評判標準[8]。項目1分2分3分4分感覺 潮濕 活動力 移動力 營養摩擦力和剪切力 意識狀態完全受限 持續潮濕 限制臥床 完全無法移動 非常差 有問題 昏迷非常受限 潮濕 可以坐椅 嚴重受限 可能不足 有潛在問題 模糊輕度受限 有時潮濕 偶爾行走 輕度受限 足夠無明顯問題 淡漠未受損 很少潮濕 經常行走 未受限 非常好清醒臨床經驗表明，科學預測壓瘡發生的危險性是對壓瘡進行有效預防護理的關鍵一步。因此責任護士應對病人進行全面評估，篩選出壓瘡發生的高危人群，實施重點預防護理。這樣既可以有針對性采取預防壓瘡措施，減少工作中的盲目性及被動性，也可使醫療資源得以合理分配和利用，提高預防壓瘡的有效性，以及消除發生壓瘡的危險因素。 長期臥床的患者身體抵抗性差，應在飲食方面加強營養，營養不良是導致發生壓瘡的危險因素，也是直接影響壓瘡愈合的因素，增進營養的方法包括良好的膳食、宜給予營養價值高、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素食物，保證患者足夠的營養供給，增強抵抗疾病的能力。如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，多食含鉀豐富的蔬菜和水果，如香蕉、桔子、綠葉蔬菜，經腸內營養管進行的腸內營養、靜脈營養等。：保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持床鋪的干凈平整，不宜讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上，和皮膚接觸的床單和墊子平整、干燥、無渣屑，以防磨破擦傷皮膚。為患者更換床單時，避免拖、拉、拽等形成摩擦力導致皮膚損傷。同時保持患者全身皮膚完整、清潔、干燥，每日溫水擦拭2次，及時清理大小便、分泌物，使用尿不濕者及時更換；汗出時及時擦干、更換衣物，以減少外源性感染的機會。： 向臥床患者介紹預防壓瘡的重要性，鼓勵并協助臥床患者每隔2小時翻身一次，定時抬高臀部，腰部、臀等部位墊靠枕，改變著力點，需改變臥位抬高床頭時，一般不低于30176。，臀下墊軟枕，防止身體下滑，減少摩擦力和剪切力。經常查看受壓部位，局部按摩或局部燈光照射，以增進局部血液循環，疑有壓瘡發生可能時放置氣墊、海綿墊或軟墊于受壓部位[9]。禁止在受壓發紅的部位按摩，如持續發紅，表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷程度。藥物預防選用碘伏、凡士林外涂局部受壓處皮膚。碘伏具有使組織脫水、擴張血管、促進血液循環、軟化和消散硬結的作用，對黏膜無刺激、無腐蝕性，同時可形成一層極簿的殺菌薄膜，防止細菌的侵入。凡士林能在局部形成封閉性油膜，有緩解局部垂直壓力、減少皮膚擦傷的作用[10]。也有用胰島素、美皮康、乳黃油紗、銀辛霜、濟安舒能與利福平混合液、康復新液與人血白蛋白聯合治療壓瘡的報道。壓瘡的發生常常是在許多原發病的基礎上發生的，如糖尿病，低蛋白血癥，脊髓損傷。因此，應積極治療原發病可以使患者盡快康復[11]。：勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換。勤翻身是預防壓瘡最經濟有效的方法，根據病情1～2小時翻身一次，促進局部及全身血液循環。建立床頭翻身卡，嚴格、細致床頭交接，觀察病人全身皮膚情況，發現皮膚壓紅立即減壓處理。臥氣墊床或海綿墊使支持體重的面積寬而均勻，不使用圓形氣圈，有經濟條件者可以使用羊皮墊或氣墊床，其具有抵抗剪力和高度吸收水蒸氣的性能。對易受壓部位，可用床上支架抬高被毯，避免局部受壓[12]。4壓瘡的分期與護理 根據壓瘡的發展過程、嚴重程度和侵襲深度不同，分為四期階段，具體分期為：（一期）為壓瘡的初期，受壓部位出現暫時性血液循環障礙，組織缺氧，小動脈反應性擴張，局部充血，皮膚出現紅腫熱麻木或有觸痛，短時間內皮膚顏色不能恢復正常。此期皮膚的完整性未破壞，為可逆改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發展。（二期）紅腫部位如果繼續受壓，學液循環得不到改善。靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，毛細血管通透性增加，真皮及皮下組織腫脹，發紺加深，硬結明顯。皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。（三期）此期表皮水泡逐漸擴大，水泡破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，真皮層有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（四期）為壓瘡嚴重期壞死組織浸入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發黑，膿性分泌物増多，有臭味，嚴重者細菌易引起敗血癥，造成全身感染。 壓瘡的護理，一定要注意局部護理和患者全身情況相結合的綜合預防。具體應從以下幾個方面進行。給予高熱量、高蛋白質、高維生素飲食,并增加微量元素的攝入,如口服維生素C、硫酸鋅,以努力改善患者的營養狀況,如患者不能進食,可采取鼻飼法,必要時輸入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等,以補充體內的能量消耗,增加營養,使患者的營養狀況在短期內得以改善。 I、Ⅱ期壓瘡采取局部治療，因為局部治療可縮短療程。盡量減少瘡面和周圍的壓迫,可使用壓瘡護理氣墊床,或在壓瘡周圍放置氣墊,放置時間不超過2小時就移動一次,減少瘡面的直接壓迫。氣墊套應每周高壓消毒2次,保持清潔。檢查受壓部位皮膚狀況,建立翻身卡，按時翻身，一般1h～2h翻身一次，必要時半小時翻身一次，翻身時避免推、拖、拉等動作，以免壓瘡部位處皮膚脫落，引起感染。而對Ⅲ、IV期壓瘡護理原則應保持創面清潔，促進愈合，有壞死組織時去除壞死組織，促進肉芽生長。在創面內感染被局限后，保持創面濕潤以利于肉芽組織的生長，可用溫鹽水紗布濕敷提供濕潤的環境。每次換藥護理人員要對傷口進行評估，制定計劃，不能濫用抗生素。每日理療兩次或用高壓氧治療潰瘍，達到清創、去腐和生肌的作用，促進創面的愈合。避免潰瘍處繼續受壓，潰瘍處可用氣墊或帶孔的海綿墊墊起。(1)1期壓瘡：%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或水膠體敷料，710天換藥一次(2)2期壓瘡：〈，%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼泡沫敷料或水膠體敷料，7天換藥一次或根據滲液情況及時更換。﹥，無菌狀態下抽吸水泡內液體，%氯化鈉溶液清洗局部，待干后貼水膠體敷料、藻酸鹽敷料或泡沫敷料，5～7天換藥一次或根據滲液情況及時更換。(3)3期4期壓瘡：傷口如有黑痂，使用水凝膠與機械情況結合，去除壞死組織。感染創面可根據藥敏結果選擇合適抗生素。創面填塞藻酸鹽敷料，根據滲出液情況外敷水膠體敷料或泡沫敷料，根據滲液情況及時更換敷料[13]。,避免局部皮膚受刺激對有大小便失禁,出汗及分泌物多的病人應及時擦洗,保持床鋪和被服清潔、干燥、平整、無皺褶、無渣屑,不可使用掉瓷或有裂損的便器,使用便盆時應協助病人抬高臀部,并可在便盆上墊軟紙或綿墊,以防擦傷皮膚。主要是為了改善血液循環,促進肉芽增生和組織的修復,防止感染。改善微循環,改善創面的營養,增加瘡面的抗感染能力,有利于組織的修復；雙氧水可清除膿性分泌物,預防厭氧菌生長[14]。由于患者長期臥床，失去生活的自理能力，易產生抑郁、憂慮、恐懼心理，害怕家屬嫌煩、嫌臟，放棄對自己的治療。因此，對患者要耐心、周到、關心、體貼，同時多與患者交談，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。綜上所述，壓瘡是局部或全身因素綜合作用引起的變性、壞死性病理過程，直接壓迫是首要的誘因。體弱、消瘦、皮下脂肪少、疼痛活動受限或伴有某些慢性病，長期臥床易導致血液循環差，皮膚失去正常功能而發生壓瘡。在預防壓瘡過程中，要勤翻身，減輕局部組織的長時間受壓，保持床鋪平整、干燥、無皺褶，掌握好翻身技術，避免拖、拉、拽的動作，避免剪切力和摩擦力的作用，增加營養，是壓瘡護理的基本要求。同時，為病人做細致的心理護理和健康宣教，讓病人及家屬認識到發生壓瘡的危險因素，有效預防了壓瘡的發生[15]。護理人員要從思想上重視，提高護理人員的責任心和工作主動性。將預防壓瘡工作制度化、程序化，才能收到更加良好的效果，從而提高護理質量，最大地發揮護理管理效能。總之，做好前期的預防工作，積極給予科學合理的護理治療，可以大大減少壓瘡的發生和發展。這樣不但會減輕日后護理工作量，也可以大大減輕患者的痛苦。致謝本文是在老師細致、耐心地指導下完成的。感謝老師的無私指導，讓我在收獲知識的同時，豐富了人生的閱歷，加深了我對醫療護理工作的認識和熱愛，同時更堅定了我在護理工作崗位上為人民服務、救死扶傷的信念。在具體寫作過程中，我也曾遇到過小小的瓶頸，但經過老師的開導點撥后，我的思路頓時清晰，順利完成了初稿，并最終經過反復修改和訂正完成了此文的寫作，受益匪淺。最后，再次感謝老師對我的幫助和指導，感恩惜福！參考文獻[1] 付玲玲劉巧慧王春燕骨科壓瘡動態評估及監控管理軟件的研究與應用【J】（10)：[2] 【J】，中國社區醫師(醫學專業)，（5）3637 [3] 郭英利，魏本姣，陳潤愛，【J】.家庭護士，2008,6(8A):20232024[4] 李小寒,【M】.北京:人民衛生出版社, 2008:8187.[5]]王新風,巫向前,（修訂版）.中華護理雜志,（5）4647 [6] 【J】.全科護理,（6）：33 [7] 王泠，壓瘡的管理(一)【J】.中國護理管理，(1)：6264[8] 朱文芳,胡克,范湘鴻，176。側臥更換體位法預防壓瘡效果觀察【J】.護理學雜志,2007,22(22):4849.[9] 陸鳳清，陳彤彤，李曉麗，圍手術期老年壓瘡發生的危險因素分析及預防對策【A】，吉林省護理學會外科學護理分會第十五次學術會議論文匯編【C】，2011,12（22）2729 [10]王玉紅；武靜莉；濕潤燒傷膏治療用于壓瘡的效果觀察及護理【J】護理實踐與研究2009；17(1):151152 [11] 李鳳瓊、朱振東、周伯嬰，負壓排尿防褥氣墊的制作與應用【J】.護理學雜志，(8)：2627[12] 陶新學、魏艷芳、防黛琪等，多功能翻身固定帶的研制與應用【J】.護理學雜志，(1)：7879[13],(1):131132 [14] 方楚如、賴勁琳，涼液墊預防骨折患者壓瘡的作用【J】.護理學雜志，(12)：6263