壓瘡診療以及護理-資料下載頁

　　

【正文】 粗隆、膝關節的內外側及內外踝處俯臥位:好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位:好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。三、高?；颊? (積分＜10)，高危險(積分1012)(重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁)四、壓瘡分期I期:淤血紅潤期壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內不見消退，有紅斑出現，但皮膚完整。II期:炎性浸潤期紅腫部位繼續受壓，血液循環仍得不到改善，局部靜脈淤血，受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結。皮膚因水腫而變薄，可出現水泡，此時極易破潰III期:淺度潰瘍期表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面油黃色滲出液，皮膚破壞深達皮膚全層，但未穿透皮下組織，在筋膜之上IV期:深度潰瘍期壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。失去正常皮膚組織，傷口床被不同顏色的腐肉、痂皮覆蓋，在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝落，才能確定真正的深度和分期。五、壓瘡的評估:二維測量法:長寬用厘米尺或同心圓尺測量，沿人體縱軸出傷口最長處為傷口的長，沿橫軸測出傷口最寬處為傷口的寬。:用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量，用棉棒以順時針方法探測到的水平最深度為壓瘡深度，壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深度 (1).黑色:干燥型傷口，傷口上覆蓋著一層干黑色壞死層，滲出液很少。(2).黃色:潮濕型傷口，傷口表面右可脫落的腐痂，而且產生的滲出液很多。(3).紅色:肉芽型傷口，傷口處在愈合階段，傷口表面組織開始形成。(4).粉色:表皮化傷口，傷口表面被一層粉紅色的表皮細胞覆蓋，傷口已經基本愈合。(5).其他顏色:可是為感染，傷口一般產生很濃的氣味，滲出液很多。六、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。(一)全身治療:積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。(二)局部治療: ，加強防范措施，促進愈合，減輕患者痛苦。(1)淤血紅潤期:除去病因，使壓瘡不能繼續發生，防止局部繼續受壓，使用氣墊床，增加翻身次數，保持皮膚及床單位的清潔干燥平整，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護，增加營養攝入，給予高蛋白、易消化的食物。(2)炎性浸潤期 保護皮膚，無感染發生，用水膠體敷料覆蓋，未破小水泡應減少摩擦和局部繼續受壓，以防破裂感染，大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包扎翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作，根據情況選擇紅(紫)外線照射治療促進上皮組織修復。(3)淺度潰瘍期:局部瘡面清潔，表面吸氧，瘡面噴灑“雙料喉風散”等治療(4)壞死潰瘍期:創面清潔，無壞死組織，局部引流通暢 感染瘡面處理方法正確，12天更換敷料1次，局部敷料清潔，局部吸氧法使用方法正確(用塑料袋罩住瘡面并固定四周，通過小孔向袋內吹氧，氧流量56L/min，每日2次，每次15min)，應配合醫生清除壞死組織。(1)瘀血紅潤期:去除危險因素，避免壓瘡加重?？刹捎脻駸岱?、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。(2)炎性浸潤期:保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。A、減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。B、創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。C、創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。(3)淺度潰瘍期:清潔創面，促進愈合。A、用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面愈合、預防感染。B、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。C、創面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。(4)壞死潰瘍期:去除壞死組織，促進肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。七、護理規范（一）壓瘡的預防皮膚清潔衛生、完整性好、無異味、無瘙癢。防范措施落實到位（1）床單位清潔干燥平整（2）高?；颊呓⒋差^翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作（3）患者處于各種臥位時應采用軟枕或其他設施墊于骨突處（4）根據病情給與患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時，一般不高于30176。，半臥位時足底墊枕屈髖30176。，并在髖窩下墊軟枕（6）長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位（二）壓瘡監控:實施三級監控，有壓瘡診療常規實施護理部科護士長護士長的三級監控，有監控記錄病房有院外帶來壓瘡及時填“壓瘡表”并注明“院外”上報科護士長，由科護士長審核方可生效。如在病房發生壓瘡，病區在24~48h填寫“壓瘡評估表”并上報護理部護士在落實預防措施均應記錄在“壓瘡評估表”內科護士長定期監控，并指導和督促預防措施的落實，跟蹤并記錄，評估時間按“壓瘡評估表”執行，壓瘡的轉軌情況均要上報護理部。每月的護士長會議上討論“壓瘡”發生情況（三）.健康教育:患者及家屬了解壓瘡發生、發展預防知識和護理措施告知患者及家屬壓瘡發生、發展的預防知識和護理措施指導患者自我護理，采取有效的預防措施（經常改變體位、定時翻身、經常自行檢查皮膚狀況及保持身體和床褥的清潔衛生等）指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養指導:良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。（2）保持正確的體位:增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（3）避免局部皮膚刺激:內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。（4）規范操作:使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應采用軟枕、水墊或其他設施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高于30176。，半臥位時足底墊枕屈髖30176。，并在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全范圍關節活動，體位放臵正確，舒適安全，肢體處于功能位；根據病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。（6）加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。（7）健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療