基本醫療保險定點零售藥店服務協議文本-資料下載頁

　　

【正文】 障行政部門（以下簡稱勞動保障部門）資格審查確認，與統籌地區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協議，為基本醫療保險參保人員提供醫保非處方藥、外配處方藥購買以及指定開展的其他醫保服務的藥品零售企業。第三條零售藥店的基本醫療保險定點資格由勞動保障部門審查確認。勞動保障部門在資格審查確認時應遵循下列原則：（一）總體規劃、布局合理、擇優選擇；（二）保證基本醫療保險用藥的品種和質量；（三）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；（四）方便參保人員購藥，有利于規范醫保管理，提高服務質量。勞動保障部門應根據以上原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點零售藥店的數量實行總量控制，并根據定點零售藥店的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。第四條申請定點資格的零售藥店應具備下列條件：（一）符合醫保定點機構服務總體布局要求；（二）持有《藥品經營許可證》和《營業執照》；（三）取得《藥品經營質量管理規范》（GSP）認證證書，并按照規定實施；（四）依法參加社會保險和勞動用工備案登記，并按時足額繳納社會保險費；（五）嚴格執行國家和省、市有關藥品監管、物價等法律法規和政策，建立完善的內部管理制度，能確保藥品質量，無假冒偽劣藥品銷售行為；（六）具有與藥品經營規模相適應的穩定的營業場所、倉儲設施，營業面積（不含辦公、倉庫用房）達到100平方米（含）以上，設置專供醫保服務的區域和結算窗口，具備24小時提供服務的能力，有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口，營業時間有執業（中）藥師或從業（中）藥師審核和調配處方；（七）基本醫療保險藥品與自費藥品進行分類管理，儲備藥品中，醫保藥品品種數量占儲備藥品品種總量比例，西藥達到70%以上，中成藥達到60%以上；（八）具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護人員；（九）配備2名（含）以上藥師（其中至少1名為執業藥師），并能保證在營業時間內為參保人員提供服務；（九）正式營業一年以上且年營業額不少20萬元。第五條愿意承擔基本醫療保險定點服務的零售藥店，應向統籌地區勞動保障部門書面提出定點資格申請，并提供以下材料：（一）《藥品經營許可證》和《營業執照》及復印件；（二）《藥品經營質量管理規范認證證書》及復印件；（三）社會保險登記證副本及復印件、勞動保障部門出具的用工備案登記表、醫保經辦機構出具的依法參保繳費證明材料；（四）法定代表人或主要負責人的身份證及復印件；（五）執業（中）藥師注冊證、從業（中）藥師資格證、營業人員職業資格證書、健康證明及復印件；（六）藥品監管、物價部門監督檢查合格的證明材料；（七）經營藥品品種、價格和上一業務收支情況證明材料清單；（八）營業用房產權或使用權證明材料及復印件；（九）勞動保障行政部門所需的其他材料。第六條連鎖經營的零售藥店，由各零售藥店獨立申請定點零售藥店資格。第七條零售藥店有下列情形之一的，勞動保障部門不受理其定點資格申請：（一）申請材料不齊全或者不真實的；（二）被取消定點零售藥店資格不滿1年的；（三）有重大違法違規行為，正在接受調查處理的；（四）停業或歇業的。第八條勞動保障部門在受理零售藥店的申請后，應根據本辦法第四條規定的條件對其進行審核，在受理之日起60個工作日內作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。定點資格的有效期為3年。本辦法施行前已取得定點資格的零售藥店，其定點資格有效期自本辦法施行之日起計算。有效期滿前，零售藥店應向勞動保障部門提出重新確認定點資格的申請。第九條經確認具備定點資格并要求開展基本醫療保險服務的零售藥店，應做好下列準備工作：（一）組織醫保相關政策、業務的培訓；（二）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險管理內部機構和工作制度，并配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的管理人員；（三）按勞動保障部門的要求建立獨立的計算機管理系統，并提供聯網接口；（四）建立獨立的數據庫，對提供醫保非處方藥、外配處方藥購買的藥品等醫保相關信息實行單獨管理；（五）設置“醫療保險政策宣傳欄”和“醫療保險意見箱”，公布醫療保險咨詢與投訴電話，藥品實行明碼標價并按規定分類擺放，醫療保險藥品有明顯提示標記。第十條勞動保障部門應會同醫保經辦機構對零售藥店的準備工作進行檢查驗收。經驗收確認具備開展醫保購藥服務條件后，零售藥店應與醫保經辦機構簽訂服務協議，并與勞動保障部門的計算機系統聯網。納入定點零售藥店范圍后，零售藥店應根據服務協議約定，向參保人員提供醫療保險的購藥服務。第十一條服務協議應明確雙方的權利和義務。協議主要內容應包括：服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制的辦法、違約責任、協議的解除或終止條件等。服務協議到期后，定點零售藥店應及時與醫保經辦機構續簽協議。定點零售藥店與醫保經辦機構簽訂協議、解除或終止協議，應向勞動保障、藥品監管部門備案。第十二條醫保經辦機構與定點零售藥店簽定醫療服務協議后，定點零售藥店的名單由勞動保障部門向社會公布，并由勞動保障部門向定點零售藥店發放統一制作的定點零售藥店標牌和資格證書。定點零售藥店應在本單位顯著位置懸掛定點零售藥店標牌，并妥善保留，不得轉讓或損壞。第十三條定點零售藥店定點資格的條件發生變化，或出現經工商部門、藥品監管部門批準的合并、分立、類別性質、單位名稱、地址、法定代表人（負責人）、經營范圍變化或變更等情形的，應在發生變化或批準變更之日起15個工作日內向勞動保障部門重新辦理定點資格確認手續。定點零售藥店不符合定點資格條件或不按規定辦理定點資格確認手續的，由勞動保障部門責令其限期整改，醫保經辦機構暫停支付醫保費用。拒不整改或整改不符合要求的，由勞動保障部門取消其定點資格。第十四條定點零售藥店臨時停業的，應在5個工作日內向勞動保障部門和醫保經辦機構備案。停業六個月（含）以上的、或歇業、或被撤銷的零售藥店，勞動保障部門取消其定點資格。第十五條定點零售藥店應按醫保相關規定為參保人員提供購買外配處方藥和醫保非處方藥服務。定點零售藥店提供外配處方藥購買服務時，接收的醫保外配處方應由定點醫療機構具有基本醫療保險服務資格的醫師開具、簽名并加蓋定點醫療機構外配處方專用章。定點零售藥店執業藥師應認真查驗社會保障卡、醫療證和外配處方，詢問病情并指導用藥，售藥后在處方上簽字。外配處方應保存2年以上。定點零售藥店提供醫保非處方藥購買服務時，應核對參保人員的社會保障卡和醫療證，做到人、卡、證相符。售藥后應在其醫療保險病歷本上記錄購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章。未在醫療保險病歷本上記錄上述購藥明細的，購藥發生的費用醫保經辦機構不予結算。第十六條定點零售藥店工作人員開展基本醫療保險服務，應先向勞動保障部門備案，并取得服務資格。未取得基本醫療保險服務資格的人員為參保人員提供購藥服務發生的費用，醫療保險基金不予支付。第十七條定點零售藥店的計算機管理應符合下列規定：（一）計算機管理系統符合《溫州市醫療保險費用結算審核計算機管理系統醫院系統接口規范》的規定；（二）計算機管理系統應通過專線與勞動保障部門計算機管理系統實現時聯網，零售藥店計算機系統內部網絡不得接入互聯網；（三）實時聯網的設備應符合《實時聯網結算相關設備配置要求》；（四）計算機管理系統應根據勞動保障部門的要求及時修改調整；（五）應配備信息管理人員，加強計算機系統的管理和維護，并按《溫州市醫療保險費用結算審核計算機管理系統醫院系統接口規范》要求及時、準確地向勞動保障部門傳輸相關信息。第十八條定點零售藥店應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳遞醫保經辦機構。醫保經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費后，將其余醫療費按醫療保險結算辦法撥付給定點零售藥店。第十九條勞動保障、藥品監管、物價部門和醫保經辦機構應加強對定點零售藥店的監督檢查，規范定點零售藥店的基本醫療服務行為，并將監督檢查情況向社會公布。勞動保障、藥品監管、物價部門和醫保經辦機構對定點零售藥店進行監督檢查時，定點零售藥店和有關人員應積極配合，并如實提供相關材料。第二十條勞動保障部門對定點零售藥店進行審查，并實行信用等級管理。信用等級具體管理辦法由勞動保障部門會同有關部門另行制定。第二十一條勞動保障部門應建立定點零售藥店醫療服務預留保證金制度。保證金的預留、兌付數額與定點醫療零售藥店的審查及信用評定結果掛鉤。第二十二條定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的醫療保險基金，并由勞動保障部門責令整改，并可暫停或取消相關責任人員基本醫療保險服務資格；情節嚴重的，由勞動保障部門暫停或取消零售藥店定點資格：（一）不校驗社會保障卡、醫療證的；（二）不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品的，或無處方配（售）處方藥的；（三）涂改或偽造外配處方的；（四）醫療保險藥品備藥率不符合規定的；（五）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄的藥品混淆的；（六）不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；（七）向參保患者提供假冒偽劣或過期藥品的；（八）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的；（九）未按規定申報繳納社會保險費或辦理勞動用工備案登記的；（十）其他違反基本醫療保險規定的行為。第二十二條定點零售藥店有下列行為之一的，由勞動保障部門取消其定點資格，醫保經辦機構解除與其簽訂的服務協議，并追回違反規定支出的醫療保險基金：（一）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；（二）將醫療保險基金支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保人員的醫療費用或非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；（三）惡意攻擊醫療保險計算機管理系統，造成系統癱瘓或數據破壞的；（四）未按規定參加定點零售藥店審查或不按規定提交年審相關材料的；（五）信用等級被評為最低一檔等級的；（六）未在規定時間內與醫保經辦機構簽訂或續簽協議的；（七）被藥品監管部門或工商部門注銷或吊銷《藥品經營許可證》或《營業執照》的；（八）違反基本醫療保險規定，經勞動保障部門責令整改而拒不整改，或經整改仍不符合要求的，或拒不履行勞動保障部門的行政處理決定；（九）發生其他符合取消定點資格的行為。第二十四條定點零售藥店被暫停或取消定點資格后，勞動保障部門應向社會公告。零售藥店被取消定點資格后，勞動保障部門應收回定點零售藥店標牌。第二十五條醫保經辦機構與定點零售藥店履行協議發生爭議的，可由雙方協商解決，也可提請勞動保障部門協調解決。難以協調或協商解決的，可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院起訴。第二十六條本辦法自發文之日起施行。