20xx急診科護理常規合集-資料下載頁

　　

【正文】 解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔，聽說保證充足的睡眠。第四篇：急診科護理常規急 診 科 護 理 常 規一、心臟驟停的急救護理常規二、急性左心衰護理常規三、過敏性休克護理常規四、急性中毒搶救護理常規五、急性食物中毒護理常規六、急性有機磷農藥中毒護理常規七、一氧化碳中毒搶救護理常規八、急性酒精中毒護理常規九、急性巴比妥類藥物中毒護理常規十、急性亞硝酸鹽中毒護理常規十一、急性魚膽中毒護理常規十二、中暑搶救護理常規十三、電擊傷搶救護理常規十四、溺水搶救護理常規十五、高血壓病護理十六、急性心肌梗塞護理十七、慢性阻塞性肺部疾患護理十八、上消化道出血護理十九、小兒高熱驚厥的急救護理二十、嚴重復合傷病人的急救護理 二十一、休克病人的急救護理心臟驟停的急救護理常規一、心肺復蘇基本生命支持護理常規 按急診搶救患者護理常規 【護理評估】迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道內有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。判斷患者頸動脈搏動 術者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】一旦確診心臟驟停，應立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術（CPR）。緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清除呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續上述操作5個循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。（3）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。以上只要出現前2項指標，說明有效，應繼續行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術 【健康指導】安撫患者，確保患者情緒穩定，使患者配合治療。與家屬溝通，獲得理解和支持。心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規按急診搶救患者護理常規 【護理評估】嚴密監測生命體征、意識狀態等變化。評估患者的皮膚是否完好。準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】一、進行連續心電監護，每小時15—30分鐘監測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。繼續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術能和使用呼吸機者，嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。高熱者按高熱護理常規。保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。【健康指導】安撫和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。與家屬溝通，取得家屬理解與配合。急性左心衰護理常規按內科及心血管疾病一般護理常規。【護理常規】評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。評估患者有無發紺，是否缺氧，評價循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。做好患者安全護理，防止墜床。供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導】保持樂觀、開朗，避免心理壓力。鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。注意防寒保暖，防止過度疲勞。早期預防和控制基礎疾病。過敏性休克護理常規按內科疾病及急診搶救患者護理常規 【護理評估】仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。就地搶救，將患者平臥。%—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。遵醫囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。評估患者生命體征、尿量、并記錄表。【健康指導】避免接觸過敏源。給予心理疏導，減輕緊張壓力。急性中毒搶救護理常規按內科疾病和急診搶救患者護理常規。【護理評估】及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。【護理措施】立即終止接觸毒物。迅速清除體內尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。（2）毒物經皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。（3）毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃粘膜。保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。建立靜脈通道，予以對癥補液以促進以吸收毒物的排除。鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物的排除。做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】做好患者思想工作，解除顧慮，告知患者恢復期注意事項。向患者宣教預防中毒及自救防護知識。急性食物中毒搶救護理常規按消化系統疾病及急性中毒搶救護理常規 【護理評估】、中毒食物的性質和量。、腹瀉、嘔吐等情況。，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。，觀察有無并發癥。【護理措施】，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。，促進已吸入毒物的排泄，遵醫囑予已利尿對癥補液治療。，防止發生水電解質紊亂。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫飲食。，按急診搶救患者護理常規。【健康指導】1..囑患者注意飲食衛生。2..勿食腐敗變質食物。急性有機磷農藥中毒護理常規按消化專科及急性護理常規。【護理評估】,經過，毒物吸收的途徑，種類。，瞳孔及流涎等癥狀。，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發癥。，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發。，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。，遵醫囑使用解毒劑。，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。，詳細記錄病情變化。發現異常即刻通知醫師予以對癥處理。，平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。，一般禁食1日，然后給予流質，半流質直至普食。【健康指導】 心理疏導。，提供情感支持。一氧化碳中毒搶救護理常規按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】。，神志，瞳孔等變化。，防止腦水腫等并發癥。【護理措施】，移至空氣流通處。，解松衣服。，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。、皮膚等基礎護理。【健康指導】。，注意保持室內通風良好。急性酒精中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】、量級濃度。，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護理措施】，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。，防止嘔吐物吸入。，躁動著防墜床和顱腦損傷。，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。，防止腦水腫、低血糖發生。【健康指導】 。急性巴比妥類藥物中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節律，判斷中毒的程度。，有無各種應激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護理措施】：5000高錳酸鉀溶液洗胃。，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸困難者，可遵醫囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。，遵醫囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導尿。.【健康指導】1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導患者家屬加強鎮靜安眠藥管理，避免發生意外。急性亞硝酸鹽中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】1．，判斷中毒程度。、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。，有無焦慮、恐懼等。【護理措施】1．迅速排除體內毒素物。，給予保暖。，清除口、鼻、咽部分泌物。4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫囑予以呼吸興奮劑。，遵醫囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時大劑量使用維生素C。，做好交叉配血及輸血準備，改善缺氧，增加循環血量，糾正循環衰竭。有休克者，遵醫囑使用升壓藥。，做好記錄。【健康指導】，不飲用苦井水。，禁食新鮮腌制的咸菜。急性魚膽中毒護理常規按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】、神志變化，評估患者尿量及有無肝區疼痛，了解有無肝腎衰竭。，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經系統癥狀。【護理措施】，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留時間長