深圳市社會醫療保險辦法解讀-資料下載頁

　　

【正文】 鎮居民基本醫療保險擴大試點城市。目前我市除少兒及大學生以外的居民均已納入醫療保險參保范圍，可享受住院、大病門診和普通門診待遇。則少兒醫保待遇相比其他居民的醫保待遇要低。由于住院醫療保險的繳費標準較低，%、2010年為374元（注：居民參加綜合醫療保險繳費標準最低為本市上在崗職工月平均工資的40%的8%、2010年為1495元），且財政補助200元、家庭或個人只承擔174元，比原來少兒醫保只增加100元。所以我市將少兒醫保統一并入住院醫療保險，同時取消原來的少兒醫療保險，可在參保家庭或個人的負擔增加不多的前提下大幅度提高參保少兒和大學生的醫保待遇，是市政府提高少兒及大學生福利的一項重要舉措。（二）少兒醫保并入住院醫保之后，作為參保的少兒，其個人需要繳納多少錢？財政補助多少？答：少兒醫保并入住院醫保之后，少兒的參保繳費標準按照住院醫療保險的規定執行，%（包括基本醫療保險和地方補充醫療保險），按目前的繳費基數3894元來計，全年為374元，財政每人每年補貼標準也相應提高，即200元/年，這樣少兒每年個人所需繳納的醫療保險費約174元。（三）少兒醫保并入住院醫療保險之后，對參保少兒及大學生有哪些好處？答：少兒醫保并入住院醫療保險之后，其待遇和管理完全按照住院醫療保險的規定執行，將會大大提高參保少兒及大學生的醫療保險待遇，同時方便了參保少兒及大學生的就醫方式，主要體現在：從待遇上看，參保少兒所享受的醫療保險待遇大大增加。主要有：（1）增加了普通門診待遇。（2）大大提高了基金支付的封頂線，基本醫療保險由原來市上在崗職工年平均工資的4倍提高到6倍，提高后約為28萬元。此外地方補充醫療保險連續繳費滿6年的不設封頂線。（3）住院起付線降低了200元。（4）提高了住院醫療費用的記賬比例，由原來的分段支付80%至90%提高到全部按90%記賬。（5）擴大了大病門診病種，由于住院醫療保險同時參加地方補充醫療保險，從而從診療項目到藥品目錄到大病門診病種均得到擴展和增加。參保少兒就醫轉診更為便利。目前少兒醫保的定點醫療機構數量不太多，只有58家，對參保人就醫有一定的局限性。而住院醫療保險參保人住院和大病門診就醫的定點醫療機構全市有905家，數量和可選性遠大于少兒醫保。另外目前少兒醫保參保人自行轉診的醫療費用不予報銷，納入住院醫療保險后自行轉診的費用也可以按比例報銷。易于與現行的醫療保險制度銜接。未成年人參加住院醫療保險后，成年后可自動轉入相應的醫療保險形式，不存在醫療保險制度的轉換，也不用重新申請辦理參保手續。二、有關綁定社康及就醫：（一）目前住院醫療保險的普通門診是在所綁定的社康中心才可以就診的，那參保少兒也是不是要這樣綁定社康中心？答：住院醫療保險目前門診就診實行的是在綁定社康中心首診，需要時進行逐級轉診。但是少兒不同于成年人，病情具有多樣性和復雜性，單純統一在綁定社康中心不利于就醫。所以參保少兒綁定就醫分為兩種情況： 14周歲以下的少兒：這部分少兒門診可以選擇綁定一家社康中心，也可以選擇綁定一家市內二級或二級以下醫院門診就醫；滿14周歲以上的少兒，其機體發展已較為完善，發病率和成年人差不多，所以該部分人員和成年參保人一樣在綁定社康中心就醫。（二）參保的少兒及大學生如何選擇綁定門診就醫的社康中心或醫院？答：14周歲以下的參保少兒可選擇以下幾種方式綁定其門診就醫的醫院或社康中心：（1）首次參保的人員可在遞交參保資料時，選擇居住地附近的社康中心或醫院；（2）登錄深圳市社保局的網站，通過個人網上申報系統選擇綁定居住地附近的社康中心或醫院；（3）到就近的街道、社區或社保機構辦理綁定；滿14周歲以上的參保少兒及大學生可選擇以下幾種方式綁定其門診就醫的社康中心：（1）直接到所要綁定的社康中心進行綁定；（2）登錄深圳市社保局的網站，通過個人網上申報系統綁定門診就醫的社康中心；（3）首次參保的人員可在遞交參保資料時選擇綁定門診就醫的社康中心。醫院與社康的名稱見社保局網站：（三）每個參保人可以綁定幾家社康中心做為門診就醫的定點醫療機構？ 要綁定之后多長時間才能重新選擇其他的社康中心綁定呢？答：14周歲以下的參保少兒只能綁定一家社康中心或者綁定一家二級及二級以下的醫院作為門診就醫的定點醫療機構；滿14周歲的參保人只能綁定一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構。參保人綁定門診就醫的定點醫療機構之后1個月之內不得更改所綁定的門診就醫的社康中心或醫院。1個月之后，可以重新選擇綁定新的社康中心或醫院。因為參保人所繳納的醫療保險費中有一部分是進入參保綁定的社康中心所在的結算醫院的門診統籌基金，如果參保頻繁更換綁定的社康中心，將會導致醫院結算出現混亂，無法劃入門診統籌金。（四）參保少兒滿了14周歲以后，還可以到原來綁定的一級或二級醫院門診就醫嗎？答：不可以。參保少兒滿14周歲以后，其原來是綁定醫院作為門診就醫的，應重新選擇一家社康中心作為門診就醫的定點醫療機構，將不能再在原來綁定的一級或二級醫療門診就醫了。（五）參保人患門診大病享受相應的醫療保險待遇前，應辦理哪些確認手續？答：參保人到診斷醫院進行門診大病確認時，須準備4張一寸免冠照片，參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續用藥治療者，應同時向診斷醫院的主診醫師提供近一個月門診就診記錄及原確診該疾病相關資料（如近半年內的出院小結等）的原件和復印件；到指定的診斷醫院相應專科申請；專科主診醫師填寫《深圳市社會醫療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），參保人領取回執（證明書第四聯）；參保人憑從主診醫生領取的證明書回執，在15個工作日后到診斷醫院醫保辦查詢診斷結果，若確認為門診大病，則領取《證明書》及《深圳市社會醫療保險門診大病專用門診病歷》。（六）并入住院醫療保險之后，原來已經經過少兒醫療保險門診大病確認的患病少兒，還需要再進行門診大病確認嗎？答：不需要。原來已經少兒醫療保險門診大病確認的，不需再次確認，直接可享受住院醫療保險規定的門診大病待遇。（七）少兒醫療保險并入住院醫療保險以后，其住院是不是還需要在少兒醫療保險定點醫療機構住院？答：少兒醫療保險并入住院醫療保險以后，其原來的少兒醫療保險定點醫療機構隨之放開，患病的參保少兒可以在我市任意一家醫療保險定點醫療保險住院就醫。（八）參保人住院時應提供哪些資料？答：參保人在辦理入院手續時應出示本人社會保障卡、身份證，在入院證明書上由本人或家屬簽名并按指紋。辦理入院手續時不能提供社會保障卡的，應在辦理入院手續之日起三日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬，正在辦理社會保障卡的，在制卡期間可憑參保人“社會保障卡回執”（社保征收部門打印）辦理住院手續，參保人出院時已領取到社會保障卡的，直接在就醫的定點醫療機構刷卡結賬，出院時未領取到社會保障卡的，先墊付現金，待領取到社會保障卡后再到就醫的定點醫療機構刷卡結賬。（九）參保少兒及大學生在什么情形下，可以轉到市外醫療機構就診？答：參保少兒及大學生在本市定點醫療機構診治后有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就診：經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。（十）對市外接受轉診的醫療機構有什么要求？答：市外接受轉診的醫療機構應當是與轉出醫療機構同級及以上的非營利性醫療機構。（十一）參保少兒及大學生異地就醫如何辦理轉診手續？答：參保少兒及大學生在本市定點醫療機構診治時有下列情形之一的，可申請轉往市外醫療機構就診：（1）所患病種屬于市人力資源保障部門公布的轉診疾病種類；（2）經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；（3）屬于本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。轉診手續辦理步驟如下：（1）由本市收診的三級醫院或市級專科醫院的主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由；（2）由主診醫生填寫一式兩聯的《深圳市社會醫療保險市外轉診審核申請表》；（3）由轉出醫院科主任簽署意見，交醫務辦或醫保辦審核并加蓋醫院公章后，屬于定點醫療機構自行核準的疾病，可以轉往市外醫療機構診治；屬于市社保機構核準的疾病，經市社保機構核準后可轉往市外醫療機構診治。（4）接受轉診的醫療機構應當是轉出醫療機構同級或以上的非營利性醫療機構。腫瘤病人轉深圳醫療保險廣州定點醫院：患腫瘤病或疑患腫瘤病的參保少兒及大學生可申請轉往由深圳市醫療保險在廣州定點醫院就診。腫瘤介紹信辦理步驟如下：（1）向具有開具腫瘤轉診介紹信資格的醫院提出轉診申請；（2）經醫院核準，開具《深圳市社會醫療保險參保人到廣州定點醫院就醫介紹信》并開通網上登記；（3）憑《深圳市社會醫療保險參保人到廣州定點醫院就醫介紹信》、社會保障卡、身份證到已登記開通的廣州定點醫院住院診治。三、有關醫療保險待遇（一）少兒醫療保險并入住院醫療保險之后，其待遇起始享受時間怎么規定的？答：原少兒醫療保險辦法規定，參保人從按規定繳費的當月起享受少兒醫療保險待遇。少兒醫療保險并入住院醫療保險之后，其待遇享受時間按住院醫療保險的規定，從足額繳納醫療保險費的下月起享受醫療保險待遇。（二）少兒及大學生參加住院醫療保險之后，其享受的門診待遇有哪些？有沒有限額？答：少兒及大學生參加住院醫療保險之后，其在綁定的社康中心或醫院發生的門診（含急診）費用按以下規定處理：屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付；屬于基本醫療保險目錄內診療項目或醫用材料的，單項價格在120元以下的，由社區門診統籌基金支付90%；單項價格在120元以上的，由社區門診統籌基金支付120元；參保人因病情需要經結算醫院批準轉診到其他定點醫療機構發生的門診醫療費用，或在非結算醫院發生的急診醫療費用，由社區門診統籌基金按本條第一、第二項規定支付費用的90%報銷。由社區門診統籌基金在一個醫療保險內支付給每個住院醫療保險參保人的門診醫療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。（三）參保少兒及大學生發生的門診輸血費能記賬嗎？答：可以。參保少兒及大學生因病情需要發生的門診輸血費，７０％列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍。（四）我市基本醫療保險的最高支付限額是多少？答：每醫療保險基本醫療保險統籌基金的最高支付限額與參保人連續參加基本醫療保險的年限掛鉤，連續參保時間不滿半年的、滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年以上的，、1倍、2倍、3倍、4倍。（注：目前市政府正在研究修改我市醫療保險辦法，待市政府公布后，按新的規定標準執行。）（五）參保少兒及大學生可享受的地方補充醫療保險待遇的最高支付限額是怎樣規定的？答：每醫療保險地方補充醫療保險基金的最高支付限額與參保人連續參加地方補充醫療保險的時間掛鉤，連續參保時間滿半年不滿1年的、滿1年不滿2年的、滿2年不滿3年的、滿3年不滿6年的，最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元、20萬元，連續參保6年以上的不設最高支付限額。（六）參保少兒及大學生患哪些門診大病可以享受大病門診醫療保險待遇？大病門診醫療保險待遇是怎么樣的？答：參保少兒及大學生因門診大病中慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，血友病、再生障礙性貧血，經市社會保險機構核準，可以享受大病門診醫療保險待遇。具體待遇是其發生的基本醫療費用的90%列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。（七）原來少兒醫療保險的門診大病中有血友病、再障礙性貧血，并入住院醫療保險之后，這些病還能享受門診大病待遇嗎？答：可以。參加住院醫療保險的少年兒童和大學生，患血友病、再生障礙性貧血，其專科門診治療基本醫療費用的90%列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍，地方補充醫療保險費用由地方補充醫療保險基金支付80%。（八）參保少兒及大學生住院時可以享受哪些醫療保險待遇？答：參保少兒及大學生發生的住院基本醫療費用及藥品費用，屬于基本醫療保險藥品目錄范圍及目錄內診療項目和一般醫用材料的，按９０％的比例列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍。（九）參保少兒及大學生住院時需要自付的住院起付線是怎樣的？答：參保少兒及大學生住院時按照其所住醫院級別不同，住院起付線也不同，市內一級及以下醫院為100元，市內二級醫院為200元，市內三級醫院為300元，非本市醫院為400元。參保少兒及大學生轉診轉院到不同醫院住院治療的，分別計算住院起付線。（十）少兒參加住院醫療保險之后，其原來規定的滿足條件的父母個人賬戶還可以用于支付其參加少兒醫療保險的子女的門診醫療費用嗎？答：可以。少兒參加住院醫療保險之后，如果其父母的個人賬戶積累額達到1個月市上在崗職工月平均工資的，可以支付其參加住院醫療保險的子女的門診醫療費用。這樣，參保少兒的門診就醫按不同情況進行處理：參保少兒可使用自己的社會保障卡在綁定的定點醫療機構就醫，并按住院醫療保險的門診待遇規定支付醫療費用。參保少兒門診就醫使用父母的個人賬戶時，需在就醫時同時提供父母的社會保障卡，這樣，少兒發生的門診醫療費用將會從父母的個人賬戶里支付，將不會占用少兒本人的門診統籌基金。（十一）少兒醫療保險并入住院醫療保險的辦法是從2010年9月1日實施，那2010年9月份參保人待遇如何規定？答：由于原少兒醫療保險是9月1日至下年8月31日且參保人是當月參保當月享受待遇，而新辦法是2010年9月參保，10月才能享受待遇。所以我們對2010年9月1日之前已參加少兒醫療保險的參保人，并且在9月已參加了住院醫療保險的，其在2010年9月期間仍可享受《深圳市少年兒童及大病門診醫療保險試行辦法》規定的待遇。2010年10日起開始享受住院醫療保險待遇。但對于新參保的少兒和大學生，其待遇享受時間則為當月繳費，下月起方可享受待遇。（十二）本市戶籍的新生兒如何參保，其醫療保險待遇怎么享受？答：新生兒參保僅限于本市戶籍的新生兒，其參保和享受