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定點醫療機構信用等級評定辦法-資料下載頁

2025-10-10 22:33本頁面

　　

【正文】表于：20081014 10:48:37 作者：admin 信息來源：關于開展廣州市醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的通知穗醫管?2007?27號各醫療保險定點醫療機構：為進一步深化對我市醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的管理，根據勞動和社會保障部社會保險事業管理中心?關于開展城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的意見?（勞社險中心函?2004?58號）、廣東省社會保險基金管理局?轉發?關于開展城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構信用等級評定工作的意見?的通知?（粵社保?2004?70號）、?關于印發?廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法?的通知?（穗勞社醫?2006?1號）及本市醫療保險政策、醫療保險定點醫療服務協議精神，經報市勞動保障局批準，從2007年起開展我市定點醫療機構信用等級評定工作。現將有關事項通知如下：一、總體目標根據國家有關規定和醫療保險定點醫療服務協議管理的要求，通過對我市定點醫療機構遵守醫療保險政策法規和履行醫療保險醫療服務協議的情況實施考核，在此基礎上依據相關標準和考核結果，將定點醫療機構分別確定為不同的信用等級，并實行分級管理。二、評定對象與市醫療保險經辦機構簽定醫療服務協議生效滿1年以上的定點醫療機構。三、組織實施在市勞動保障行政部門的指導下，市醫療保險經辦機構負責定點醫療機構信用等級評定工作的組織及實施，同時邀請市衛生、物價、藥監等相關部門及部分定點醫療機構醫保負責人、參保單位社會監督員參與，每2年組織一次，每次評定結果在一個協議期內有效。四、評定方法市醫療保險經辦機構根據國家、省、市醫療保險政策及醫療服務協議內容制訂量化考核標準報市勞動保障行政部門確認后，采取現場檢查、調閱病案資料、向社會發放調查問卷、組織醫療專家評審及專項檢查等方式，組織對定點醫療機構的信用等級進行綜合評定。（考核量化標準見附件2）（一）評定原則定點醫療機構信用等級評定遵循公開、公平、公正原則。（二）評定標準信用等級評定考核實行百分制計分，并按得分數劃分為“AAA、AA、A”三個等級。考核總分在95分（含95分；小數點四舍五入，下同）以上的定為“AAA”級；考核總分在80－94分的定為“AA”級；考核總分在60－79分的定為“A”級；考核總分在60分以下的為不合格的醫療保險定點醫療機構。（三）評定內容按照?關于印發?廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法?的通知?（穗勞社醫?2006?1號）的規定，定點醫療機構信用等級考核的主要內容包括：1．執行醫療保險政策、規定及履行醫療服務協議情況。2．建立醫療保險醫療服務管理組織、制度及其他基礎管理情況。3．執行診療常規、入院、出院標準、轉院規定等情況。4．控制醫療費用及合理檢查、合理用藥、合理治療和合理收費等情況。5．嚴格按規定使用醫療保險統籌基金及個人醫療帳戶資金等情況。6．參保病人醫療費總體自費率及門診就醫參保病人住院率的情況。7．提供醫療服務的數量和質量情況。8．醫療保險信息系統建設和維護情況。9．醫療保險有關資料管理及數據統計情況。10．藥品質量管理情況。11．醫療保險相關知識宣傳、培訓情況。12．參保人滿意度測評情況。13．其他與社會醫療保險醫療服務監督管理有關的情況。（四）評定程序評定工作按以下程序辦理：1．考核：市醫療保險經辦機構牽頭組織部分定點醫療機構醫療專家、醫保辦負責人、社會監督員等，對相關定點醫療機構進行現場考核及病案資料考核，考核結果由考核與被考核雙方負責人簽名確認。2．評審：市醫療保險經辦機構匯總考核結果后邀請市衛生、物價、藥監等相關部門進行集體評審并對評審結果簽名確認。3．反饋：市醫療保險經辦機構將集體評審結果向各相關定點醫療機構反饋。4．確認公布：評定結果報市勞動保障行政部門確認后由市醫療保險經辦機構予以公布。五、分級管理辦法市醫療保險經辦機構將根據定點醫療機構的信用等級實施不同的管理措施：（一）“AAA”級1．被評為“AAA” 級的定點醫療機構，由市醫療保險經辦機構頒發標牌。2．參保病人辦理轉院、同一疾病十五天內二次返院等業務，由定點醫療機構通過醫保信息系統網上申請辦理備案和確認。3．在無投訴的前提下，次年減少醫療保險考核次數，采取自我約束為主與不定期的檢查、抽查相結合的方式進行監督管理。（二）“AA”級1．參保病人辦理轉院、同一疾病十五天內二次返院等業務，由定點醫療機構通過醫保信息系統網上申請辦理，市醫療保險經辦機構辦理備案和確認。2．每年定期進行醫療保險考核。3．醫療保險相關政策規定的其他優惠措施。（三）“A”級1．由市醫療保險經辦機構派駐醫療保險監督員，協助其對考核中發現問題進行整改。2．每年除定期進行醫療保險考核外，不定期地進行抽檢，并根據情況實行重點考核。3．醫療保險相關政策規定的其他優惠措施。（四）經考評，信用等級評定不合格的定點醫療機構，市醫療保險管理部門給予暫停其醫療保險服務或不續簽醫療服務協議的處理。六、退出機制已評定為“AAA”、“AA”的定點醫療機構，在有效期間如查實存在違規情況，市醫療保險經辦機構可根據醫療服務協議的相關要求進行處理。對被通報批評、暫停醫療保險服務的定點醫療機構，給予降低信用等級的處理，2年內不再評為“AAA”級或“AA”級。該項工作先行在醫療保險（門診及住院）定點醫療機構范圍內開展。上述意見實施過程中如有問題，請及時向市醫療保險經辦機構反映。附件：（適用于提供門診及住院服務的定點醫療機構）（適用于提供單純門診服務的定點醫療機構）廣州市醫療保險服務管理中心二○○七年三月三十日

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