20xx123急診科護理常規目錄[大全]-資料下載頁

　　

【正文】 隱患，控制接觸水平。告知如何急救，提高現場急救水平，控制毒物吸收。多發傷護理常規【概念】多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。【臨床表現】傷情嚴重，病情變化快：嚴重多發性創傷都伴有一系列的復雜全身應激反應。其反應程度除與創傷嚴重度有關外，還受創傷的性質、部位和受傷時情況的影響。病死率高，嚴重多發傷可分為三個死亡高峰：(1)第1死亡高峰：在傷后數分鐘內即刻死亡。死亡原因多為腦、腦干、高位須髓（脊髓？）的嚴重創傷或心臟、大動脈撕裂傷，往往來不及救治而死亡。(2)第2死亡高峰：出現在傷后6—8h之內。死因多為腦內腦膜下及硬腦膜外血腫、血氣胸、肝或脾破裂，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如搶救正確，轉運及時，上述大部分創傷可免于死亡，此期是創傷急救的黃金時段。(3)第3死亡高峰：出現在傷后數天或數周內。死亡的主要原因為嚴重創傷后引發的重癥感染和器官功能衰竭。因此，嚴重多發傷急救要加強院前急救、院內急救和重癥監護，以降低病死率。，休克發生率高：嚴重多發傷損傷范圍廣，失血量大，故休克發生率高，休克總發生率約為50％，胸腔（腹？）聯合傷為67％。休克發生的主要原因為失血性休克，也不排除胸部創傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創傷性心肌梗死所致的心源性休克。：嚴重多發性創傷早期低氧血癥發生率可高達90％，尤其是顱腦創傷、胸部創傷伴有休克及昏迷者，氧分壓可低至30—40mmHg的嚴重水平。所以對早期嚴重多發性創傷患者，應注意連續監測血氣分析變化情況，以動態觀察血液氧合狀況。：多發傷的特點之一是損傷部位多，多數情況下是閉合傷和開放傷同時存在；明砂傷與隱蔽性外傷同時存在；多系統的創傷同時存在等。加之大多數傷員不能訴說傷情，若分診醫師和護士缺乏經驗，極易發生漏診。【護理評估】評估有無威脅生命的征象，如休克、呼吸困難、未控制的大出血。病史包括受傷機制、使用藥物史、有無昏迷等。全身系統地、反復地檢查，包括各項生理指標、解剖損傷、臨床檢查結果及實驗室檢查結果。【護理措施】（一）病情觀察密切觀察病人神志、面色、瞳孔大小及反應并記錄。觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫并記錄。觀察四肢活動。觀察尿量的變化并記錄。（二）護理措施VIPC：V（ventilation）迅速建立呼吸通道，及時清除呼吸道分泌物。必要時氣管插管或氣管切開。I（infusion）恢復血容量，迅速建立兩個以上靜脈通路，及時輸液輸血，擴充血容量即細胞外液，防止休克發生或惡化。P（pulsation）監護心臟搏動，維護心泵功能，心臟壓塞是破壞心泵功能的主要原因，一旦確診，立即心包穿刺或切開。若心跳驟停，立即心肺復蘇。C（control bleeding）控制出血，廣泛的創面滲血可以用紗布加壓包扎。若有大血管損傷，可立即用止血帶止血。（三）各器官損傷的護理措施顱腦損傷（1）顱內血腫者，迅速做好術前準備，如備皮、配血、更衣等。（2）出現腦疝者，立即給予20％甘露醇注射液。（3）對于顱內有金屬異物的不能給予拔出。胸部損傷（1）張力性氣胸者，立即用粗針頭在患側第2～3 肋間刺入排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針。（2）處理開放性氣胸者，用5～6 塊凡士林油紗封閉傷口，使之成為閉合性。（3）閉合性血氣胸者，盡快配合醫生放置胸腔閉式引流瓶。（4）有浮動胸壁者，用大棉墊外固定該胸壁，減輕反常呼吸運動。（5）疑有心臟創傷者，給予心電監測，如出現心臟壓塞三聯征，迅速配合醫生行劍突下心包穿刺或就地行開胸術。腹部內臟損傷（1）配合醫生行腹腔穿刺、床旁B 超、腹部CT。（2）準備剖腹探查的病人，積極做好術前準備，如留置胃管、尿管、備皮等。（3）吸氧，保持呼吸道通暢。（4）腹部有開放型損傷者，局部做好清創處理，以無菌敷料覆蓋，嚴禁將脫出的內臟還納腹腔。可用大塊無菌敷料覆蓋。骨與關節損傷（1）妥善處理傷口，包括迅速止血和包扎。（2）妥善固定骨折，減輕疼痛，防止再損傷，固定妥當再搬運。（3）術前準備，如備皮，配血等。（4）留置尿管，對于骨盆骨折病人，應先留置尿管檢查尿液，優先處理并發癥。【健康指導】顱底骨折者，出現腦脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。胸部損傷者，說明吸氧、胸腔閉式引流、心包穿刺的注意事項。血壓穩定者取半臥位，有利于呼吸，有利于引流，減輕疼痛。指導病人腹式呼吸或深呼吸，可緩解疼痛，減輕呼吸困難。腹部損傷者，告知插胃管、尿管的意義。解釋手術治療的必要性，解除恐懼心理，加強與病人的溝通，講解禁食水的意義。肢體骨折者，治療前患肢禁止活動，以免引起再損傷，安慰病人，講解石膏固定后的護理知識。強酸強堿中毒護理常規【概念】因強酸強堿經口服、皮膚、吸入等引起中毒。【臨床表現】皮膚接觸：皮膚及眼燒傷，局部表現灼痛、充血、水腫、糜爛等。消化道燒傷：食道、胃有強烈的燒灼痛吸入性中毒:反射性的聲門痙攣而致呼吸停止。【評估】強酸強堿接觸、吸入、誤服史。局部腐蝕傷口。全身中毒的臨床表現。【護理措施】(一)病情觀察密切觀察生命體征變化并記錄。觀察嘔吐物的性質，大便顏色、腹痛變化、尿量等。及時發現胃穿孔、腎衰竭等并發癥。(二)護理措施強酸強堿吸入性中毒者：立即轉移至空氣新鮮流通處，并注意搶救者的自我防護，如戴口罩、手套、穿靴子或戴腳套等。皮膚及眼燒傷（1）強酸所致的皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創面及眼內至少20min。待脫去污染的衣服后，再用清水或4％碳酸氫鈉溶液沖洗、以中和與濕敷。在徹底沖洗皮膚后，燒傷創面可用無菌或潔凈的三角巾、床單、被罩、衣服等包扎。眼內徹底沖洗后，可應用氫化可的松或氯霉素眼藥膏或眼藥水滴眼，并包扎雙眼。（2）強堿所致皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創面及眼內，直到皂樣物質消失為止。皮膚創面徹底沖洗后，可用食醋或2％醋酸沖洗或濕敷，然后包扎。眼內徹底沖洗后（禁用酸性液體沖洗），可用氯霉素等抗生素眼藥膏或眼藥水，然后包扎雙眼。消化道燒傷（1）強酸所致消化道燒傷者，立即口服牛奶、蛋清、豆漿、食用植物油等，每次200ml；％氧化鎂溶液或氫氧化鋁凝膠100ml，以保護胃黏膜。嚴禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔；嚴禁口服碳酸氫鈉，以免因產生二氧化碳而導致消化道穿孔。（2）強堿所致消化道燒傷者，應立即口服食醋、檸檬汁、1%醋酸等，亦可口服牛奶、蛋清、食用植物油等，每次200ml，以保護胃黏膜。嚴禁催吐或洗胃，以免發生消化道穿孔。保持呼吸道通暢：喉頭水腫或痙攣時，立即氣管插管。開放靜脈通道：遵醫囑給予解痙、保肝、抗感染治療。【健康指導】改革完善生產工藝，減少腐蝕劑跑、漏、冒的現象。加強宣傳，遵守操作規程，加強個人防護。一旦出現事故，應徹底沖洗。有機磷中毒護理常規【概念】指有機磷殺蟲劑造成的人體中毒反應。【臨床特點】毒蕈堿樣癥狀：出現最早，主要表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴重者出現肺水腫。煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發展肌肉跳動，牙關緊閉，頸項強直，全身抽搐等。中樞神經系統癥狀：主要表現頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴重者出現腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分輕、中、重三級。輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活力為70%—50%。中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態蹣跚，輕度意識障礙。血膽堿酯酶活力為50%—30%。重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷,呼吸麻痹。血膽堿酯酶活力為30%以下。【護理評估】詳細詢問病人及陪同人員，明確毒物的種類、劑量，中毒的途徑、時間及有無嘔吐。生命體征、神志。評估臨床癥狀并進行中毒分度，有機磷中毒病人口腔、呼出氣、嘔吐物及體表有蒜臭味，瞳孔針尖樣大小，大汗淋漓，腺體分泌物增多，有肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現。測定血液膽堿酯酶活性。【護理措施】（一）病情觀察密切觀察病人生命體征、瞳孔及意識的變化，特別是呼吸的變化。必要時查血氣分析。洗胃時觀察洗胃液以及病人情況，有無出血、穿孔癥狀。觀察阿托品化的表現，注意與阿托品中毒的鑒別。阿托品化的臨床表現有：瞳孔較前散大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕啰音消失及心率加快。如病人出現神志恍惚、高熱，呼吸加快，煩躁不安，譫妄等，提示阿托品過量。膽堿酯酶活力的觀察觀察有無遲發毒性反應，急性有機磷中毒可反跳，病人可出現心律失常、呼吸衰竭，導致病人突然死亡，因此，要延長觀察時間。心理活動的觀察與護理，有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺，護理人員應針對服毒原因給予安慰，讓家屬陪伴，不歧視病人，為病人保密。以上觀察內容均要有記錄。(二)護理措施維持病人呼吸循環功能是首要措施。當病人出現發紺或者呼吸停止，立即給予吸氧或進行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。循環衰竭時，立即進行心肺復蘇。同時開放靜脈通道，便于搶救。清除未吸收毒物，將病人撤離有毒環境，脫去污染衣物，用清水、肥皂水或者2%的碳酸氫鈉溶液徹底清洗污染皮膚、毛發、指趾甲。禁用熱水或乙醇，以免加速毒物吸收。口服中毒者，立即給予有效的洗胃，以清除胃中毒物。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉（敵百蟲中毒禁用）、高錳酸鉀（樂果中毒禁用）。應用特效解毒藥，確診后立即給予足夠的膽堿酯酶復活劑和抗膽堿能藥。臨床常用的膽堿酯酶復活藥有碘解磷定、氯解磷定。阿托品為抗膽堿能藥，是解救中毒的關鍵藥物。【健康指導】據病人精神狀態改變過程及年齡因素決定病人的安全需要，如使用保護性約束、加床檔以防病人受傷，并向家屬解釋約束的必要性。對清醒而有自殺企圖的病人應專人看護，并得到家屬的配合。告誡家屬及病人在家中的農藥容器上貼上明確的標記并存放于安全處，以防再次誤服。一氧化碳中毒護理常規 【概念】一氧化碳為無色、無味、無刺激的氣體，吸入人體后與血紅蛋白結合形成穩定的碳氧血紅蛋白（COHb），使血紅蛋白失去攜氧能力，導致組織缺氧。【臨床表現】中毒程度與血液中COHb含量有關。病人有劇烈的頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、嗜睡、神志不清、煩躁、譫妄、昏迷等。各種反射消失，可呈去大腦皮質狀態。急性一氧化碳中毒病人在意識障礙恢復后，經過2~60d的“假愈期”，可出現癡呆、譫妄。震顫麻痹綜合征；偏癱、病理反射陽性、大小便失禁等；失語、失明等表現。：面色潮紅、皮膚黏膜呈櫻桃紅色、肢體受壓部位可出現水皰。【護理評估】一般情況，神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。詢問室內情況及同室其他人情況。對有意識障礙病人，應詢問陪同人員發生時間、當地情況以及身邊有無其他異常情況等。【護理措施】(一)病情觀察觀察意識的變化，并每30～60imn記錄1次。觀察高壓氧倉治療后病情的改變情況。觀察患者呼吸的情況并記錄。(二)護理措施迅速將病人移至通風處，松領口注意保暖。立即吸氧，必要時行氣管插管，加壓給氧保持呼吸道通暢，及時清除口腔內分泌物、嘔吐物。開放靜脈通道，根據病情給藥、脫水、降壓、激素、呼吸興奮藥等。有尿潴留時，給予導尿留置尿管，記錄尿量。嚴密觀察神志、呼吸、脈搏、瞳孔變化及皮膚濕度及顏色，四肢肌張力以及昏迷程度，記特護記錄。患者重度缺氧、煩躁不安或驚厥時，遵醫囑給予苯巴比妥或氯丙嗪等鎮靜藥物，必要時加床檔防止墜床。如出現呼吸心搏停止，可按猝死搶救。昏迷患者要注意預防合并癥的發生，尤其要預防肺部繼發感染，糾正酸中毒和電解質紊亂及防治肺水腫、壓瘡等。經急救處理后，病人可入高壓氧倉治療。輔助檢查有抽血生化全項、血氣。【健康指導】正確使用燃氣設備，注意煙氣通道的暢通。對各種燃氣設備，嚴格依照使用說明進行使用，出現癥狀及時就診。過敏反應護理常規【概念】過敏反映是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥候群。【臨床表現】皮膚黏膜表現：往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢、繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞、進而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀：是本病最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，病人可出現喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發紺、最終因窒息而死亡。循環衰竭表現：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為濕冷、發紺、血壓迅速下降，進而脈搏消失，血壓測不出，最終導致心跳停止。少數原動脈硬化的病人可并發心肌梗死。意識方面的改變：往往首先表現為恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧的腦水腫加劇，可發生意識障礙或完全喪失；還可發生抽搐、肢體強直等。其他癥狀較常見的有刺激性咳嗽，連續打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。嚴重的過敏反映為過敏性休克,有兩大特點：一個是有休克表現，及血壓急劇下降到 (80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則嗜睡，重則昏迷；第二，是在休克出現之前或同時,有上述表現。【護理評估】詢問患者有無藥物過敏史。此次發病前是否接觸過過敏物質。一般情況，如生命體征、神志、皮膚情況。【護理措施】(一)病情觀察觀察患者意識的變化。觀察生命體征的變化。皮膚的變化。(二)護理措施立即停止接觸可疑藥物或食物，保持氣道通暢，平臥、保暖、吸氧。心電血壓監測。建立靜脈通路，遵醫囑給予抗過敏藥物。補