新生兒科護(hù)理常規(guī)-資料下載頁

　　

【正文】 沖洗胃管，保持官腔清潔通暢，如發(fā)現(xiàn)嘔吐將胃管部分吐出，必須去除消毒后重插。注意事項（1）長期胃管喂養(yǎng)者，每周更換胃管一次，拔管時要輕，并加緊胃管末端，針管應(yīng)每班消毒更換一次。（2）不用的胃管應(yīng)及時清洗、晾干。（3）注入人奶或牛奶，均需除去奶皮，以防阻塞官腔。（4）鼻腔內(nèi)分泌物應(yīng)經(jīng)常清除，每日晨間口腔護(hù)理，用小棉簽蘸生理鹽水清潔看口腔和唇周。（5）鼻飼液溫度適宜。八、新生兒顱內(nèi)出血概念：是圍生期新生兒因缺氧或產(chǎn)傷引起的腦損傷，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高。臨床特點（1）意識形態(tài)的改變。（2）顱高壓改變。（3）肌張力早期增高，晚期減低。醫(yī)療目標(biāo)：控制顱內(nèi)出血，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)（1）患兒發(fā)病期間不發(fā)生窒息。（2）患兒意識逐漸恢復(fù)，神志清楚。（3）無腦疝發(fā)生。護(hù)理問題（1）調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降 與顱內(nèi)出血有關(guān)。（2）體溫調(diào)節(jié)無效 與感染、體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。（3）有窒息的危險 與驚闕、昏迷有關(guān)。專科評估（1）了解生產(chǎn)時的情況如產(chǎn)傷、胎吸等。（2）有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征。（3）有無呼吸不規(guī)則、皮膚蒼白或發(fā)灰等。護(hù)理措施（1）常規(guī)護(hù)理 新生兒護(hù)理常規(guī)。（2）專科護(hù)理A、保持患兒安靜少動，減少干擾，一切治療護(hù)理須集中、有序、輕柔進(jìn)行。B、抬高床頭1530度，以減輕顱壓，采取右側(cè)臥位防止嘔吐物誤吸。c、密切觀察病情變化，做好各項記錄。生命體征（體溫、脈搏、呼吸）；神志意識（前囟張力、眼神、瞳孔大小、對光反射、四肢張力等，有無抽搐、腦性尖叫、嘔吐現(xiàn)象）；出入量（大小便、顱內(nèi)壓增高患兒嚴(yán)格控制出入量）；如診斷性穿刺，要保持傷口清潔防止感染，要穿術(shù)后平臥46小時。健康教育（1）鼓勵堅持治療和隨訪，有后遺癥時，教會家長對患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）加強(qiáng)圍生期保健工作，減少異常分娩所致的產(chǎn)傷和窒息。急危重癥的觀察和處理 腦疝（1）觀察：神志、意識、前囟張力、眼神、瞳孔大小、對光反射、四肢張力等，有無抽搐、腦性尖叫、嘔吐現(xiàn)象。（2）處理：如發(fā)現(xiàn)有早期瞳孔改變時，及時通知醫(yī)生，積極出處理。九、新生兒硬腫癥概念是指以皮膚下脂肪組織硬化，水腫為特征，同時伴有體溫上升，反應(yīng)低下、嗜睡、拒乳以及全身各系統(tǒng)功能低下或受到損害的臨床綜合癥。臨床特點（1）典型表現(xiàn) 反應(yīng)低下，不吃，不哭，有皮下脂肪聚集的部位可見皮膚發(fā)硬、發(fā)軔、甚至呈板狀，緊貼于皮下組織，不能有手捏起，伴有凹陷性水腫。（2）常見部位 大腿外側(cè)、兩頰、臀部、雙肩胛和三角區(qū)、四肢軀干。（3）皮膚色澤 輕癥無改變，重癥呈暗紅色如熟蝦樣，嚴(yán)重時因循環(huán)障礙呈蒼灰或發(fā)紺，伴黃疸則呈現(xiàn)蠟黃。醫(yī)療目標(biāo) 控制硬腫，預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（1）復(fù)溫成功（2）逐漸恢復(fù)體重。（3）無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理問題（1）體溫過低 與早產(chǎn)、寒冷等因素有關(guān)。（2）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與吮吸無力、熱量攝入不足有關(guān)。（3）有感染的危險 與免疫力功能低下有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥 肺出血與嚴(yán)重微循環(huán)障礙有關(guān)。（5）知識缺乏 與家長缺乏育兒知識有關(guān)。護(hù)理措施（1）常規(guī)護(hù)理A、病室溫度2426℃，濕度5565％.B、保持皮膚皺褶處清潔干燥。c、做好消毒隔離，防止感染發(fā)生。（2）專科護(hù)理A、采取平臥位，頭偏向一側(cè)，每2小時翻身一次。B、正確復(fù)溫。C、合理喂養(yǎng)，保證熱量供給，早期消化功能尚未恢復(fù)時，可先用靜脈高營養(yǎng)，輸液時為防止液體進(jìn)入體內(nèi)過快，最好應(yīng)用輸液泵。D、密切觀察病情變化，并做好記錄。一般情況、生命體征、皮膚顏色、硬腫程度、出入液量記錄、觀察有無肺出血等出血傾向。若有呼吸困難及發(fā)紺者應(yīng)間歇給氧，必要時報告醫(yī)師進(jìn)行及時處理。若發(fā)現(xiàn)有肺出血及其他出血傾向，立即將頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢，并做好搶救和數(shù)學(xué)準(zhǔn)備。觀察抗凝藥，血管活性藥等療效及用藥后反應(yīng)。健康教育（1）冬季做好患兒保暖工作。（2）病因治療，如：窒息、感染、產(chǎn)傷等，防止硬腫癥的發(fā)生和再次復(fù)發(fā)。急危重癥的觀察和處理 肺出血（1）觀察 有無面色蒼白、呼吸窘迫、煩躁等。（2）處理 如有粉紅色泡沫樣分泌物從鼻腔溢出，立即插管。人工呼吸燈搶救等措施。十、胎膜早破概念：臨產(chǎn)前胎膜自發(fā)性破裂者稱為胎膜早破，％，為常見的分娩并發(fā)癥。臨床特點：液體從陰道流出，腹壓增加時，流水增多，流出液體可見細(xì)片及粒狀胎脂，肛診或陰道檢查，觸不到羊膜囊，上推胎頭時，有羊水溢出。醫(yī)療目標(biāo)：根據(jù)胎齡治療和處理，預(yù)防控制感染。護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)婦無發(fā)熱感染征象，胎兒娩出順利。（2）產(chǎn)婦能消除焦慮情緒。（3）產(chǎn)婦的日常活動能得到幫助。護(hù)理問題（1）有感染的危險 與胎膜早破，細(xì)菌乘機(jī)侵入，造成宮腔感染有關(guān)。（2）有胎兒受傷的危險 與臍帶易脫垂，吸入感染羊水發(fā)生新生兒肺炎有關(guān)。（3）自理能力缺陷 與平臥活動受限有關(guān)，目的是預(yù)防臍帶脫垂。（4）焦慮 與擔(dān)心胎兒及自己的安危有關(guān)。專科評估（1）身心就評估A、確定胎膜早破的時間。B、孕婦的自覺癥狀。C、有無感染癥狀、D、確定妊娠周數(shù)，做好準(zhǔn)備，評估其應(yīng)付能力。E、繼續(xù)妊娠的婦女，做好抗感染，保胎的準(zhǔn)備工作。（2）石蕊試紙變藍(lán)。（3）陰道涂片檢查。護(hù)理措施（1）監(jiān)測母親及胎兒的健康A(chǔ)、監(jiān)測孕婦的生命體征，白細(xì)胞計數(shù)及羊水性狀、量的多少，以明確是否受到感染。B、監(jiān)測宮縮及胎心率，注意有無胎兒宮內(nèi)窘迫及臍帶受壓情況。C、產(chǎn)婦平臥抬高臀部，避免做起大小便，保持外陰清潔，減少陰道檢查等，減少家人陪伴次數(shù)，保持室內(nèi)空氣流通，清潔，避免發(fā)生感染。（2）協(xié)助相關(guān)的醫(yī)療措施A、遵醫(yī)囑使用抗生素。B、靜脈補(bǔ)液。C、準(zhǔn)備分娩的相關(guān)事項，包括禁食，催產(chǎn)素靜脈點滴，必要時立即行剖宮產(chǎn)。（3）對于未發(fā)生感染的孕婦，妊娠周數(shù)小于36周，觀察72小時確定無感染后回家。戴胎兒更成熟后再處理，回家后孕婦早晚測體重、若有發(fā)熱現(xiàn)象立即來院檢查，做好宣教，禁止陰道灌洗及性生活，堅守感染機(jī)會，定時來醫(yī)院做產(chǎn)前檢查。（3）給予心理支持A、向產(chǎn)婦及家屬交代病情及相關(guān)的治療和檢查，消除顧慮，爭取配合，同時需要說明早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)娩出的新生兒健康可能受到威脅甚至死亡，讓其做好心理準(zhǔn)備。B、向產(chǎn)婦及家屬講明，胎膜雖已破裂，但羊膜的功能并未破壞，仍可繼續(xù)制造羊水，以減少其焦慮。健康教育告訴孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保健，妊娠后期禁止性生活，避免浮腫及腹部受撞擊，宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)盡量臥床休息，并于妊娠14周左右性宮頸環(huán)扎術(shù)。十一、子宮肌瘤概念：女性生殖器最常見的腫瘤。，多見于3050歲的婦女。臨床特點：子宮肌瘤典型的表現(xiàn)為月經(jīng)量增多和繼發(fā)性貧血。醫(yī)療目標(biāo)：根據(jù)病人的癥狀、年齡、生育要求、肌瘤大小等全面考慮進(jìn)行隨訪觀察，藥物治療或手術(shù)治療，糾正貧血。護(hù)理目標(biāo)（1）病人活動后不出現(xiàn)缺氧癥狀，表現(xiàn)為脈搏、呼吸、血壓正常。（2）病人不發(fā)生感染，表現(xiàn)為體溫正常、白細(xì)胞正常、無腹痛、白帶無異味。（3）病人能陳述子宮肌瘤的性質(zhì)、診療過程，并積極配合治療。護(hù)理問題（1）活動無耐力 與長時間月經(jīng)量過多所致貧血有關(guān)。（2）有感染的危險 與長期反復(fù)陰道出血導(dǎo)致貧血，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)；與宮腔內(nèi)有開放的血竇，細(xì)菌易從陰道侵入宮腔有關(guān)；與面膜下肌瘤感染壞死有關(guān)。（3）知識缺乏 與對疾病了解不夠，缺乏保健子宮切除術(shù)后保健知識有關(guān)。專科評估(1)評估陰道出血情況、白帶有無異味及有無腹痛。（2）評估貧血程度。（3）評估手術(shù)后會不會影響夫妻感情及經(jīng)濟(jì)上是否能承受。護(hù)理措施（1）提供高蛋白、高熱量、高維生素、富含礦物質(zhì)、鐵、鈣的飲食，糾正貧血。（2）陰道出血多者嚴(yán)密觀察并記錄其生命體征變化遵醫(yī)囑輸液、輸血。（3）合理安排日常活動，協(xié)助生活護(hù)理，保證睡眠。（4）做好會陰護(hù)理，每日用1％新潔爾滅會陰沖洗2次，陰道出血期間禁止盆浴及性生活，保持床單位清潔。（5）耐心講解有關(guān)疾病知識及治療護(hù)理方案，提供隨訪及出院后的健康指導(dǎo)。健康教育（1）術(shù)后2月返院復(fù)查，3個月內(nèi)禁止性生活，半年內(nèi)避免體力勞動。（2）肌瘤摘除后避孕兩年，若病情有變化隨診。十二、卵巢腫瘤概念：卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大腫瘤之一。死亡率高，居婦科惡性腫瘤之首。臨床特點（1）卵巢良性腫瘤 發(fā)展緩慢，早期多無癥狀，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)時可引起腹痛。（2）卵巢惡性腫瘤 早期多無自覺癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀時往往病情已晚，表現(xiàn)為腹脹，腹部出現(xiàn)腫塊及腹水。醫(yī)療目標(biāo)：卵巢腫瘤已將確診應(yīng)手術(shù)治療，惡性腫瘤術(shù)后加用化療、放療。護(hù)理目標(biāo)（1）病人能用語言表達(dá)對喪失子宮及附件的看法，并積極節(jié)后治療過程。（2）病人能說出影響營養(yǎng)攝取的原因及應(yīng)付措施。（3）病人能描述焦慮、恐懼程度，并列舉緩解焦慮、恐懼程度的方法。護(hù)理問題（1）營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與癌癥慢性消耗及化學(xué)藥物的副作用及腹水影響食欲有關(guān)。（2）預(yù)感性悲哀 與切除子宮、卵巢有關(guān)。（3）焦慮/恐懼 得知患卵巢腫瘤需要手術(shù)，害怕疼痛，性功能喪失有關(guān)。（4）疼痛 與卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或腫瘤破裂、出血、感染有關(guān)。專科評估（1）評估腫塊發(fā)現(xiàn)的時間、生長速度及有無并發(fā)癥。（2）評估疼痛的程度、性質(zhì)和部位及會不會影響夫妻感情等問題。護(hù)理措施（1）提供高營養(yǎng)、易消化飲食，指導(dǎo)家屬食物的選擇和搭配。（2）允許病人表達(dá)其哀傷，并關(guān)心體貼病人。（3）向病人講解治療方案及疾病愈后，使其對死亡有一定的心理準(zhǔn)備。（4）與家屬共同探討對死亡的態(tài)度，鼓勵家屬給予病人關(guān)心和支持。（5）按腹部手術(shù)護(hù)理常規(guī)認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理有關(guān)。健康教育（1）做好隨訪及預(yù)防保健意識，大力宣傳卵巢腫瘤的高位因素，30歲以上婦女，每年進(jìn)行一次婦科檢查。（2）治療后性生活指導(dǎo)及康復(fù)，卵巢良性腫瘤術(shù)后一個月復(fù)查，如未切除子宮一個月后可恢復(fù)性生活，卵巢癌術(shù)后三個月陰道殘端愈后即可過性生活。十三、產(chǎn)后出血概念：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國巨產(chǎn)婦死亡首位。發(fā)生率占分娩總數(shù)的23％。其預(yù)后隨失血量，是失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而異。若短時內(nèi)大量出血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，休克時間過長可引起腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腦垂體功能減退—席漢斯綜合癥。臨床特點：主要臨床表現(xiàn)為陰道流血過多，繼發(fā)失血性休克，貧血極易發(fā)生感染。醫(yī)療目標(biāo) 針對不同病因，提供不同的止血措施迅速有效地止血，同時補(bǔ)充血容量，若出現(xiàn)休克，在止血同時應(yīng)積極治療休克并控制感染。護(hù)理目標(biāo)（1）產(chǎn)婦的血容量于實施方案24小時內(nèi)得到恢復(fù)，血壓、脈搏、尿量正常。（2）預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）產(chǎn)婦能說出恐懼的原因，掌握消除或減輕恐懼的方法，恐懼行李減輕。（4）產(chǎn)婦能夠生活自理。護(hù)理問題（1）組織灌流量改變 與大失血有關(guān)。（2）有感染的危險 與失血后抵抗力降低有關(guān)。（3）恐懼 與大出血危及產(chǎn)婦生命有關(guān)。（4）活動無耐力 與產(chǎn)婦失血后貧血，產(chǎn)后體質(zhì)虛弱有關(guān)。專科評估（1）病史，要注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血相關(guān)的病史（2）身心狀況 生命體征，子宮復(fù)舊情況，陰道流血及有無休克癥狀（3）診斷檢查評估產(chǎn)后出血量，觀察陰道流血是否凝固。出血量的估計有目測估計法，面積換算法，稱重法，盆接法，比色法等。腹部檢查，軟產(chǎn)道檢查，胎盤檢查，實驗室檢查。護(hù)理措施（1）重視預(yù)防A、妊娠期，加強(qiáng)預(yù)防保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時識別并治療高偉妊娠，有產(chǎn)后出血的孕婦應(yīng)提前住院。B、分娩期，為孕婦提供心理支持，必要時給予鎮(zhèn)靜劑以保證產(chǎn)婦的休息。注意科學(xué)接生，嚴(yán)格無菌技術(shù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，適時做會陰側(cè)切。準(zhǔn)確測量出血量，仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。C、產(chǎn)后嚴(yán)密觀察生命體征和陰道出血情況，注意保暖及時排空膀胱，做好輸血和急救準(zhǔn)備。（2）協(xié)助醫(yī)師執(zhí)行止血措施，醫(yī)護(hù)密切配合。A、子宮乏力性出血，應(yīng)立即按摩子宮，同時注射縮宮劑，清楚宮腔積血。如果按摩不理想，及時配合醫(yī)師做好子宮刺拳切除的準(zhǔn)備。B、傳產(chǎn)道裂傷，及時有效的準(zhǔn)確修補(bǔ)縫合，若為血腫，補(bǔ)充血容量的同時，切開血腫，消除血塊，縫合止血。C、胎盤因素，根據(jù)不同情況作出處理。如胎盤剝離不全、粘連、直流均可徒手剝離去取出，部分殘留，徒手不能取凈時，則用大號刮匙刮取殘留組織，若胎盤已經(jīng)剝離而由于膀胱充盈所致，應(yīng)排空膀胱。若是胎盤植入，應(yīng)做好剖腹切開子宮探查的術(shù)前準(zhǔn)備。D、凝血功能障礙，立即通知醫(yī)生，同時做好抽血檢查和輸血準(zhǔn)備。E、做好失血性休克的防治措施，為其提供安靜的休息環(huán)境，保持平臥吸氧，保暖，嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸肌尿量等。按醫(yī)囑預(yù)防感染。（3）提供心理支持，宣傳指導(dǎo)產(chǎn)褥期康復(fù)技巧。健康教育（1）多食綠色蔬菜，富含高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。（2）母乳喂養(yǎng)，讓嬰幼兒多吮吸乳頭，以促進(jìn)子宮收縮。（3）注意陰道出血情況。應(yīng)異常應(yīng)隨時就診。（4）加強(qiáng)個人衛(wèi)生，注意會陰部的衛(wèi)生，防止感染。第四篇：新生兒科護(hù)理常規(guī)(新)一、早產(chǎn)兒的護(hù)理早產(chǎn)兒是指胎齡不滿 37 周小于 259d 的活產(chǎn)嬰兒。由于早產(chǎn)兒全身各系統(tǒng)功能發(fā)育尚不成熟，對子宮外環(huán)境的適應(yīng)能力和調(diào)節(jié)能力均較差，因此死亡率較高。【 臨床表現(xiàn)】1．外觀特點：體重、身長均明顯小于足月兒，皮下脂肪少，肌肉少；頭相對較大，囟門寬大，顱縫寬，頭發(fā)短而絨，皮膚鮮紅薄嫩、水腫發(fā)亮，胎毛多，趾（指）甲短軟。2．生理特點：呼吸快而淺，常有不規(guī)則間歇呼吸或呼吸暫停，哭聲很弱，常見青紫，易發(fā)生肺不張、肺出血、呼吸窘迫綜合征；體溫不升；吸吮、吞咽功能差，容易發(fā)生嘔吐，導(dǎo)致誤吸；消化吸收功能差，易發(fā)生腹脹、腹瀉；神經(jīng)系統(tǒng)的各種反射均不敏感，常處于嗜睡狀態(tài)；對各種感染的抵抗力極弱。【評估要點】1．一般情況：了解患兒的胎次、胎齡、母