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2025-10-14 22:53本頁面

　　

【正文】手續(xù)自行外出隨訪記錄單》張家港中心醫(yī)院20120906 附件1患者住院期間外出請假協(xié)議書患者姓名性別年齡病區(qū)床號因假外出離院。患者住院期間不能離開醫(yī)院，因為病人離院后醫(yī)院將無法及時觀察病情變化，并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動。現(xiàn)再次向患者告知病情及醫(yī)療風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道醫(yī)生的上述建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。患者離院期間如發(fā)生病情變化，應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向我院報告。患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。患者因離開醫(yī)院后如出現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致不良后果和意外事件發(fā)生，其法律責(zé)任均由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：科室電話：年月日時分簽（我已知道上述內(nèi)容，但仍堅持離院）患者或監(jiān)護(hù)人簽名（或手印）：患者電話：年月日時分附件患者住院期間未辦理離院手續(xù)自行外出隨訪記錄單姓名性別年齡病區(qū)床號因年月日時分發(fā)現(xiàn)患者未經(jīng)請假自動外出離開我院。醫(yī)院于當(dāng)日分由醫(yī)生或護(hù)士向其本人或家屬電話告知：住院期間不能離開醫(yī)院，因為病人離院后醫(yī)院將無法及時觀察病情變化，并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動。現(xiàn)已向患者告知病情及醫(yī)療風(fēng)險，并要求患者由家屬陪同安全返院觀察。患者或家屬表明已知道醫(yī)生的上述建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。患者離院期間如發(fā)生病情變化，應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向我院報告。患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。患者因離開醫(yī)院后如出現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致不良后果和意外事件發(fā)生，其法律責(zé)任均由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。值班醫(yī)生或護(hù)士簽名201年月日時分

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