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2025-10-31 01:55本頁面

　　

【正文】見等均需記載于病歷上，由醫師書寫并簽署全名；(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷；(3)重要檢查化驗結果應記入病歷；(4)病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字；(5)根據病情給患者形診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書；(6)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚；(7)被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字；(8)門診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷，記錄力求詳盡；(9)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。3．急診病歷書寫要求：急診病歷原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：(1)應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分；(2)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征；(3)危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容；(4)對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。4．住院病歷的書寫要求：(1)新人院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女患者月經史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、初步診斷治療處理意見等，由醫師書寫并簽全名；(2)入院記錄書應在24小時內完成，急診患者應即刻檢查填寫。人院記錄要求書寫詳細、準確，表達清楚，內容應包括診斷依據；鑒別診斷和治療計劃；(3)入院記錄書對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史，以及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備；(4)因舊病復發而再次住院的患者，應寫再次入院病歷、再次人院記錄。因新發的疾病而再次住院，不能寫再次人院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中；(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征)變化，上級醫師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據；(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。一般患者每三天記錄一次病程記錄，慢性患者可三至五天記錄一次，重危患者和驟然惡化患者應隨時記錄；(7)病程記錄由經治醫師負責，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字；(8)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。(9)更換經治醫師時，由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內；(10)凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準；(11)各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間病情轉變及治療過程、效果，出院時情況，出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽全名。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄；(13)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。醫囑制度1．凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均應下達醫囑，并記入醫囑記錄。2．醫囑一般在患者入院后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，一般不得涂改，如需要更改或撤銷時，應當用紅筆填“取消”二字并簽名。臨時醫囑應向護士交待清楚，醫囑要按時開寫。3．醫師下達醫囑要認真負責，每項醫囑一般只能包含一個內容，不允許不見患者就下醫囑。4．手術后和分娩后患者要停止術前或產前醫囑，要重新開醫囑，并轉抄于醫囑記錄單。5．對長期住院的患者，每月應對醫囑整理一次。

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