護理十三項核心制度-資料下載頁

　　

【正文】 診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。在首診檢查中，確認不屬本專業(yè)疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關專業(yè)就診。凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫(yī)師應請相關科室會診。相關科室醫(yī)生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。疑難病或患者就診23次還不能明確診斷時，科內(nèi)要進行會診，或收入病房確診治療。凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強，首診醫(yī)生應介紹病人到肛腸、泌尿科治療。需碎石的結石病人，按照96醫(yī)字015號文件執(zhí)行。二、急診首診負責制度預檢掛號就診者，應診醫(yī)師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應注意生命體征的變化。認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應簽名各蓋章，以示負責。醫(yī)生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯(lián)系相關科室會診事宜，會診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負責到應診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。為保證首診負責制的實施，凡遇醫(yī)院設備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫(yī)務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。三級醫(yī)師查房制度為確保醫(yī)療質量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療安全，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級醫(yī)師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認真履行三級醫(yī)師的醫(yī)療技術和質量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫(yī)師查房職責（一）主任（副主任）醫(yī)師查房的職責對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。貫徹執(zhí)行醫(yī)院質量方針，實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫(yī)療技術考核?？偨Y臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學新知識和醫(yī)療技術。督促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范和技術操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫(yī)療安全防范。按照住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護人員之間質量接口。通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫(yī)師進行“三基”培訓。（二）主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房的職責對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關鍵醫(yī)療技術問題，并做出相應的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應請示科主任）。在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務環(huán)節(jié)質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術指導和技術考核。加強本組醫(yī)療服務過程監(jiān)測，醫(yī)療質量監(jiān)控和醫(yī)療安全防范。實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質量接口要求。通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務有關告知的職責。（三）住院醫(yī)師查房的職責對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導護士正確執(zhí)行醫(yī)囑。在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫(yī)療安全。通過查房巡診，嚴密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應醫(yī)療措施。通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫(yī)師查房要求（一）實現(xiàn)三級醫(yī)師查房的整體職能l、制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。實施醫(yī)療服務過程有關要求的審核職能。實行逐級檢控、醫(yī)療質量控制及部門質量接口協(xié)調(diào)管理職能。層層技術把關，醫(yī)療安全防范職能。加強與患者溝通，履行醫(yī)患關系準則管理職能。通過技術指導、“三基”培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育及臨床醫(yī)學教學提高臨床醫(yī)療和教學職能。住院醫(yī)師技術考核職能。（二）查房頻次主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人48小時內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫(yī)師（或醫(yī)療組組長）查房每天至少1次。住院醫(yī)師（主管醫(yī)師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉浚痉缎源蟛榉康念l次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫(yī)務部。（三）查房參加人員科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長。全院示范性查房（含會診），由業(yè)務院長、醫(yī)務科確定參加范圍。（四）查房紀律和注意事項三級醫(yī)師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規(guī)章制度嚴肅性、醫(yī)療技術規(guī)范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。主任（副主任）醫(yī)師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護士長→進修醫(yī)師→實習生。（2）查房站立位置：（3）按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度和消毒隔離制度。（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫(yī)師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規(guī)范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。（3）問：結合病例對下級醫(yī)師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷質量 問題和醫(yī)療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示進行解答。（4）講：結合具體病例進行比較系統(tǒng)的學術講解或質量講評，達到“三講”要求。①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫(yī)學資料綜述及診斷、治療的科學依據(jù)分析）；②結合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。（5）解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當?shù)尼t(yī)療措施。主治醫(yī)師（醫(yī)療組組長）查房按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。（3）問：結合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：③主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示進行解答。（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據(jù)的分析；②對病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風險因素進行講評。（5）定：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級醫(yī)師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫(yī)師提問請示；③詢問病人接受醫(yī)療服務的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。（六）查房檢測與評價檢測方法采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規(guī)范化查房水平。檢測內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。檢測標準（1）檢查水平A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。C∶根據(jù)醫(yī)院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律A∶查房紀律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。住院部三級醫(yī)師職責1．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內(nèi)完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術前完成。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有 醫(yī)院感染病例，應及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。2．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密 的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。3．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務部申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。決定開展重大手術，重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。疑難病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）選擇適當?shù)淖≡骸⒊鲈海劳霾±M行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，應邀請病理科醫(yī)師參加。（三）舉行臨床病例討論會，主持科室