護理質量管理手冊(20xx年)-資料下載頁

【導讀】根據護理部統一制定的工作制度、職責、程序及考核標準定期對病。負責全院護理人員的質量安。全教育，從而提高護理質量，真正體現“以病人為中心”的服務理念。提出改進措施，并在護士長例會上進行反饋。科學規范的管理，優質高效的服務，安全溫馨的環境，精益求精的追求。及時發現問題，協助各科室提出改進措施并落實。房、急診科等護理質量控制。意識和安全意識。意見與防范措施。隔離制度，加強監測工作。定期檢查，用后及時補充，損壞及時維修。查情況以書面的形式反饋科室，提出整改措施。并且每季度進行一次全面。護士長同意不得隨意搬動。帳目，定期清點，如有遺失按規定處理；管理人員調動時，辦好交接手續。根據病情提出搶救方案，并立即呈報院領導。凡涉及法律糾紛要報告有關。搶救藥品及器材必須齊全完好。搶救物品一般不外。借，以保證應急使用。

　　

【正文】 寫借條，科室之間借用物品須辦理借用手續。 七、各科室或個人損壞醫療器材時，應由負責者填寫損壞報告單，根據情節酌情進行賠償。 41 危重病人 搶救制度 一、對于危重病員的搶救，護理人員必須發揚“救死扶傷，實行革命的人道主義”精神，全力以赴，積極配合醫生進行搶救，參加搶救的人員必須做到嚴肅認真、分秒必爭、忙而不亂。 二、護理人員必須熟悉搶救程序，備齊搶救物品，服從醫生指揮，準確完成各項工作。護士長應負責現場組織，做到分工明確、緊密配合。嚴格執行技術操作規范及查對制度，執行口頭醫囑時，要做到“聽、問、看、補”。定期檢查補充急救藥品和器械，保證搶救工作的順利進行。 三、如遇突發的搶救，護理人員應立即報告醫生，在醫生到達之前， 護理人員應守護病人，并酌 情急救（如止血、給氧、人工呼吸、胸外心臟 按壓，吸痰等）。 四、凡搶救的危重病人，設專人護理。護理人員應嚴密觀察病情，及時準確記錄，并在 24 小時內制定出護理計劃。準確執行醫囑，及時報告病情變化。 五、各班應嚴格執行危重病人的交接班制度，實行床頭交接，加強基礎護理，預防并發癥。 六、搶救結束后應總結經驗教訓，以提高工作質量。 護士長例會制度 一、每月一次護士長例會，由護理部主任或總護士長主持召開。 二、例會內容主要是布置、安排和總結工作，交流護士長工作經驗。表揚先進，討論研究護理工作中存在的問題。 三、護 士長必須按時參加例會，充分發表意見。 四、護士長召開科室護理人員會議，傳達例會精神，做到人人了解會議內容并貫徹執行。 42 護理臨床示教室管理制度 一、示教室由護理部管理，定期對全院護理人員進行技術操作培訓、考核。 二、進入示教室操作、工作人員必須衣帽整齊，嚴格執行操作規程，認真做好消毒隔離工作。 三、用過的物品須及時清潔、消毒，如有破損要及時更換、補充。 四、示教室物品做到固定數量，固定位置。 五、對示教室物品要定期檢查，清點核對，妥善保管。 六、加強藥品管理，定期清點、及時補充。 七、嚴格執行使用氧氣的注 意事項，使用氧氣時，室內不能有明火，氧氣瓶要定期檢修。 八、負責示教室人員應注意門、窗、水、電的安全。 各項治療護理操作前告知制度 一、嚴格遵照醫囑落實各項治療護理操作，向患者講解該項操作的目的、必要性。 二、嚴格執行各項技術操作規程，操作中注意語言行為文明規范。 三、操作前使患者了解該項操作的程序與注意事項，擺放各種特殊手術及麻醉體位時，手術前要告知患者其重要性，并取得患者的理解和配合。 四、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者。 五、護士應熟練掌握運用各種技術操作技能，給患者減 輕由操作帶來的各種不適。 六、無論各種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。 43 設備、儀器維修制度 一、大型、貴重儀器 設備 必須有專人管理。 二、各儀器應有嚴格的操作規程及注意事項，并嚴格執行。 三、每日上班前后對設備、儀器進行清潔保養。 四、每月對科室所有的設備儀器，檢查性能是否完好，并登記。 五、儀器出現故障，應由主管負責人立即通知藥械科進行維修。 六、維修好及經性能測試、檢查合格后方可交付使用，并登記維修日 期，損壞何種部件，維修負責人和驗收人。 44 護理部部門 工作制度 換藥室工作制度 一、嚴格執行換藥室院內感染管理制度。 二、換藥物品均需保持無菌狀態，注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液超過三天重新更換。 三、換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。 四、特殊感染不得在換藥室處理。 五、每天通風換氣，用消毒液擦洗物品和拖地兩遍；用紫外線做空氣消毒或用消毒液噴霧消毒一次。每周徹底大掃除一次、每月做細菌培養一次。 六、進入換藥室衣帽整潔，戴口罩，私人物品不得帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則，換藥室的抹布，拖把等用具應專用。 七、換藥車上用物每周更換和滅菌，換 藥缸每周滅菌，無菌容器內棉球紗條每日更換，用過器械隨時清潔、滅菌。 八、換藥室檢查床要保持清潔，床上用物（大單、枕套等）應每日更換。被污染時，隨時更換。 搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救危重病員設置，其它任何情況下不得占用。 二、一切搶救物品、藥品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明顯的標記，不準任意挪用或外借。 三、藥品器械用后需及時清理，消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。 四、每天核對一次物品，班班交接，做到帳物相符，無過期 45 藥品。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過三天重新消毒。 六 、每周須徹底清掃一次，大消毒一次，室內禁止吸煙。 七、搶救時，搶救人員，遵照各種疾病搶救常規、程序進行工作。 八、每次搶救病員完畢后，要做現場評論和初步小結。 治療室工作制度 一、經常保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理，每天消毒一次，除工作人員和治療患者外，其他人員不許在室內逗留。 二、器械物品分類放置，標識明顯。 三、各種藥品分類放置，標識明顯。 四、毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，并嚴格交接班。 五、嚴格執行無菌技術操作，進入治療室須穿工作服，戴工作帽及口罩。 六、無菌持物鉗及容器需高壓滅菌， 4 小時更換一次；若浸泡每周清洗滅菌一次， 6— 8 月份，每周清洗滅菌 2 次。 七、滅菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 八、盛裝消毒液容器每周清洗、消毒 2 次。 九、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入無菌液須注明時間， 2 小時內有效，啟封的各種溶媒 24小時有效。 門診工作制度 一、工作人員應儀表端莊、衣著整潔、佩戴胸卡、準時上崗、不脫崗。 46 二、關心、體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。 三、各診室環境整潔、舒適、安全、有序，有良好的就診環境。 四、協助醫師做好開診前的準 備工作。嚴格執行消毒隔離制度，防止醫院內感染。 五、加強候診教育。 六、門診各科室根據本專業特點，建立必要的規章制度，各種治療常規、操作規程以及崗位責任制，并認真做好登記、統計等工作。 七、對重危病員、殘疾人、持壽星證老人要優先安排就診。 八、下班前必須管理好各診室電源、設備、門窗等，確保安全。 門診注射輸液室工作制度 一、嚴格執行查對制度，注射、輸液時做到細致、準確，對患者熱情、體貼。 二、嚴格執行無菌操作原則及規程。操作時應戴口罩、帽子。 三、 嚴格執行交接班制度，按要求填寫門診輸液登記本。 四、注射 、輸液時應遵醫囑執行，對過敏的藥物， 除詳細詢問用藥史和過敏史外 ,必須按規定做好注射前的藥敏試驗。 五、密切觀察注射、輸液中、后情況，若發生輸液反應或意外，應及時進行處置，并報告醫師。 六、搶救藥品、器械，放于固定位置，定期檢查及時補充更換。 七、室內每天要清潔、消毒， 治療后隨時用消毒液擦手或洗手 , 做到“一人一消毒”。每天用消毒液拖地兩次 , 紫外線燈照射消毒一次 , 時間為 30～ 60 分鐘。每個月進行空氣等細菌學監測一次 , 設登記本并留存監測報告。 八、嚴格執行醫院內感染管理制度，醫療垃圾按要求分類處置。 47 急 診科工作制度 一、急診科必須 24小時開診，隨時應診，節假日照常接診 二、急診科醫生和護士必須有一定的經驗和水平，實習醫生和護士不得單獨值班。進修醫師由科主任批準方可參加值班。 三、工作人員必須明確急診工作性質、任務、嚴格執行首診負責制和搶救工作規則、程序、制度、技術操作常規；嚴格履行各級各類人員職責。 四、對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應立即請上級醫師會診診視或急會診。對危重不定期 宜搬運的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩定后再護送病房。對立即需行手術的病員應及時送手術室施行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。 五、各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。 六、設立若干觀察病床，病員由有關科室急診醫師和急診護士診治護理。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過 3 天。 七、遇到大搶救，需立即報告醫務科、護理部；凡涉及法律、糾紛的病員，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。 八、 急診病人不受劃區分級的限制，對需要轉院的急診病人須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。 產房工作制度 一、產房實行 24小時值班制。值班醫師、助產師（士）、護士不得擅離職守。 48 二、工作人員進入產房，必須穿戴產房專用的帽子、口罩、鞋和工作服。 三、檢查產婦前、后要洗手。接產和手術助產按常規刷手、泡手，嚴格遵守無菌操作規程。 四、嚴密觀察產程，嚴格遵守各產程處理常規和助產技術規范。發現異常情況，應及時報告上級醫師，立即處理。 五、嚴格做好產程、分娩記錄，由接產人員即行記錄。遇有搶救情況必須在搶救結束后立 即據實補記。 六、嚴格執行母乳喂養“三早”工作制度。 七、產婦分娩后產房留置兩小時，觀察情況記入分娩記錄。如無異常送回母嬰病房，并與病房護士進行床頭交接。 八、胎兒娩出后應由助產醫師（士）清潔呼吸道、斷臍、處理臍帶、擦干、 Apger 評分，交母親看過新生兒、油浴、點眼、稱體重、量身長、打新生兒左右足印和母親大拇指印于新生兒病歷上、在新生兒左手腕系標明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名及床號的手腕帶，并用標明同樣標記的被服包裹。 九、執行交接制度，做到助產人員床頭交接，對胎心、產程進展及高危因素進行認真檢查， 并做詳細記錄和簽字。 十、所有用品、物品和設備，做到專人保管，定期檢查、補充和完善。 十一、嚴格遵守消毒隔離制度，患傳染病的產婦，應在隔離產房接產。若無隔離產房，應按隔離技術規程護理和助產，所用物品應嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理。 十二、嚴格執行消毒滅菌制度。產房用過的巾、單和污染物原則要求經由污染路線（或須裝袋密封）運出。做好一次性物品的無害化處理和產房終末消毒處理。 49 母嬰同室管理制度 一、母嬰同室實行責任護士責任制。母嬰 24小時同室，每天分開時間不得超過 1 小時。 二、嬰兒出生后即回到母嬰同室。病理新 生兒需收住兒科時，產婦可隨同住進兒科病理兒母嬰同室。 三、責任護士負責指導母親哺乳，觀察嬰兒吸吮，對產后三天的產婦進行母乳喂養測試。發現母嬰異常，及時報告醫生。 四、母嬰同室內實行雙查房制度，產科醫生查產婦、兒科醫生查嬰兒，各自做好觀察記錄。 五、母嬰同室應保持整潔、安靜，限制陪人，探視時間內每床僅限一人。每日進行空氣消毒并用消毒液擦洗器具及地面。每月對室內物體表面、空氣、工作人員手進行衛生學達標監測并記錄。洗臉盆、痰盂、嬰兒睡袋、寶寶服、尿褥、尿布等盡量使用醫院統一使用的一次性用品。產婦出院后，做好終末消 毒。 六、母嬰同室區內發放母乳喂養宣傳教材，有條件的定期播放母乳喂養宣傳錄像。 七、母嬰同室內堅持母乳喂養，不得給嬰兒使用奶瓶、橡皮奶頭及母乳代用品。嚴禁乳母之間交叉哺喂嬰兒。 護士工作站微機聯網管理制度 一、護士長和辦公室護士負責工作站的管理，并負責指導本科室護士正確進行醫護信息處理。當班護士負責護士站計算機的軟件和硬件安全，建立嚴格交接班制度。 二、計算機設備定位放置，保證設備安全有專人負責進行檢查、維護，發現問題及時聯系處理，故障原因登記齊全，確保計算機處于良好運行 50 狀態。 三、操 作人員必須經過醫院信息科網絡信息培訓，考試合格者方可上崗。 四、嚴格按照操作程序進行操作。工作人員調離本護士工作站，護士長應及時報告信息科，辦理有關手續。 五、禁止在護士工作站使用自帶的儲存設備（如軟盤、光盤）及在工作站進行與工作無關的各種操作。 六、護士工作站中的系統軟件、設備的安裝、調試、故障的排除等由信息科計算機工程技術人員負責，如護士工作站中網絡發生故障，使用單位負責人應立即向信息科計算機工程技術人員報告并及時排除。 51 患者安全管理相關制度 醫療護理差錯登記報告及處 理制度 一、各護理單位均應建立差錯登記本，由護士長負責，按差錯報告的規定記錄已發生的差錯、事故或嚴重差錯的苗頭，每月上報護理部。 二、發生或發現護理差錯事故后，當事者或發現者應立即向科室主管醫生及科室負責人報告，于 24 小時內向護理部匯報，進行核實登記。對于重大差錯事故，護理部于 24 小時內向醫院及上級主管部門匯報，并按有關規定進行處理。科室負責人還應立即向醫療服務質量監控部門或專（兼）職人員報告，同時組織最強的技術力量及時采取積極有效措施，防止損害后果的擴大，減少患者