護理質量管理手冊(20xx年)(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 理工作計 劃和重點工作的部署，經主管院長審批后執行，定期檢查執行情況。 三、經常深入臨床科室，檢查護理質量，參加和指導業務活動，組織協調大批急診、危重患者的搶救護理工作。做好病區、急診科、手術室、供應室等部門的管理工作，使之逐步制度化、常規化、規范化。 四、督促各級護理人員履行職責，認真執行各項規章制度和技術操作常規。 五、定期召開差錯分析會，及時調查了解發生的各類差錯事故的原因，與科室共同研究、分析、處理，認真吸取經驗教訓。 六、負責組織、檢查、安排全院護理人員的業務培訓，技術考核，以及進修、實習人員的學習、輪轉， 建立護理人員的業務技術檔案。 七、負責全院護理人員醫德醫風教育，從思想、業務上不斷地、有計劃地提高護理人員的素質。 八、熟悉和掌握全院護理人員的業務技術，學習和思想情況，關心護理人員的生活。負責院內護理人員的調配，并及時向有關部門和主管領導提出護理人員升、調、獎、懲的意見。 九、定期召開全院護士長會議，總結、部署工作，并定期組織護士長相互學習、交流經驗，不斷提高護理管理水平和技術水平，提高護理質量。 十、審查并調整各科護士長提出的有關護理用品的申報計劃和使用情況。 22 護理文件管理制度 一、由病區護士長負責 管理，護士長不在時由主班護士負責管理。各班護理人員均須按要求執行。 二、住院期間的醫療文件，要求定點存放。病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、丟失，用后必須歸還原處。 三、患者不得自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，只允許攜帶病歷摘要。 四、患者出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，護理病歷隨醫療病歷入病案室保管。 五、病區醫囑本的保存期限按要求執行，一般不少于一年。 六、各種醫囑執行表格和記錄表格按文件保存期限保存。 七、各種護理文件書寫須按要求及時、準確、全面記錄，病區交接班報告本用完后需 妥善保存一年，以備查閱。 醫囑執行制度 一、凡用于患者的各類藥品和各類檢查、操作項目應下達醫囑，并記入醫囑單。 二、醫囑要求層次分明，內容清楚，時間準確，字跡工整，簽全名。 三、醫囑取消時，可用紅筆寫上“作廢”二字。 四、醫囑執行后主班護士必須簽全名及時間以示負責。 五、非急救情況，護士不執行口頭醫囑，如危重搶救過程中，醫師下達口頭醫囑時，護士應復述一遍，在得到醫師確認后方可執行，事后應請醫師及時補充下達醫囑。 23 六、如有臨時醫囑時，應向護士交待清楚，護士必須在 15 分鐘內完成。 七、付班護士查對當日醫囑， 護士長每周大查對，并將查對結果登記在查對登記本上，護士長用紅筆簽全名。 八、手術后、分娩后，術前、產前的醫囑均要作廢，要重新開醫囑，如要整理醫囑，整理前醫師用紅筆劃一橫線并寫上“重整”二字。 護士長夜查房制度 一、堅持護士長夜間、雙休日、節假日查房。 二、查房時發現問題及時給當班護士反饋，問題嚴重的除現場令其改正外，還應依據有關條例進行處罰，必要時在全院護士長會上通報。 三、做好查房記錄，并及時向護理部匯報查房結果。 四、護理部根據每次查房記錄及查房發現的問題，向有關病區護士長反饋。 五、護士長在查房期 間，負責全院護理質量控制，并協助醫院應急事件安排和處理。 護理會議制度 一、定時召開護士長例會，通報護理動態，聽取護士長匯報科室工作情況及所需解決的問題。提出工作計劃及擬重點解決的問題。 二、每年召開 1— 2 次全院護士大會，提出護理工作計劃及護理工作總結，對護理新業務、新技術、新模式的通報；舉行的重大活動；護理重大差錯事故；傳達國內外護理信息。 三、護士長每月召開一次病區護士會，通報護理工作情況及存在問題，公布當月護士考核情況，差錯事故分析、防范，安排下月工作重點。 24 四、護士長每天主持晨交班會，時間以 10— 15 分鐘為宜，聽取夜班護士交班報告、評價夜間護理工作情況，布置當日工作重點。 五、護士長每月召開病員座談會一次，征求病員對病區工作意見，開展衛生宣教活動。 緊急情況下口頭醫囑制度與執行流程 一、口頭醫囑制度 一般情況下不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限于緊急搶救、手術時執行。 緊急情況下醫生可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確認無誤后執行。并將口頭醫囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。 在執行口頭醫囑給藥時，須與醫生再次核對藥物的名稱、劑量、用法，確保用藥安全。 搶救結束后 6 小時內， 醫生根據搶救用藥記錄補開醫囑。保留用過的空安瓶，以備查對。 對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現將給予處理。 二、口頭醫囑執行流程 醫生下達口頭醫囑 → 護士復誦一遍 → 與醫生共同核對藥物 → 實施治療護理 → 保留空安瓿 → 記錄口頭醫囑內容 → 醫生補開醫囑 → 護士簽名 醫囑制度與執行流程 一、醫囑制度： １、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。 25 醫師寫出 醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。 ３、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。 ４、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。 ５、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄 上注明。 ６、 醫師未開醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救 危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情 臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。 二、執行醫囑流程 ： 常規流程：閱讀→查對→確認→打印醫囑執行單→執行（操作前、操 作中、操作后）→療效及不良反應觀察 醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。 查對醫囑無質疑后確認醫囑。 打印醫囑執行單 醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。 醫囑 執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照 醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。 醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反饋。 26 崗前教育 一 、崗前教育對象：每年新分配上崗的護理人員、調入護理人員、實習進修人員。 二、崗前教育內容 （ 1）醫院護理工作概況； （ 2）醫德醫風教育； （ 3）護士素質教育，護理人員行為規范教育 ； （ 4）護理質量，醫療安全教育； （ 5）護理工作制度、各級護理人員崗位職責； （ 6）護理文件書寫規范 ，技術操作規范，急救知識等。 三、 護理部對新上崗的護理人員，實行崗前教育，進行集中培訓。培訓計劃要嚴格遵守和落實，培訓結束時本人進行總結，護理部進行理論和護理技術操作考核，考試合格者方可留用。 四、 培養護士熱愛護理專 業，樹立一 切 為病人服務的思想和無私奉獻 品德。 護理人員培訓管理制度 一、醫院對每年招聘到崗的護士進行崗前教育，崗前集中培訓的時間不得少于一周。崗前教育按崗前教育制度執行。 二、在職護士進行規范化培訓，培訓時間及內容依據大學本科、專科、中專三個不同學歷 層次，由護理部具體安排實施。 三、護理部應定期組織對全體護理人員進行消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒隔離制度。 27 四、對護理管理人員進行崗前培訓，并且每年有計劃的安排護理新知識、新技術及護理管理知識培訓，每年初由護理部提供當年培訓計劃，經院領導審批后實施。 五、對繼續護理學教育及學分卡進行及時登記并建檔。 六、護理技術人員須按要求取得接受繼續教育的最低學分數，才能作為再次注冊聘任及晉升專業技術職務的條件之一。 實習、進修人員管理制度 一、實習護士管理規定 實習學員必須遵守校方有關臨床實 習的規定，如有違犯且情節嚴重者將給予處分。 每月由護理部安排專科護理講座 1 次，全體學員必須提前 15分鐘到達教室，認真聽講、記錄和回答問題，課后清理教室衛生（請假不到課者，必須經護理部批準）。 認真填寫各科實習小結，提前 3 天交給帶教老師，以便寫評語和科護士長簽字。 學員實習期間患急病，病假一律要開具有效證明，并報護理部登 記。慢性病需住院時，應先請示護理部。 保持宿舍清潔、整齊，宿舍內嚴禁外人留宿。 二、進修護士（師）管理制度 為培養基層醫院護理骨干，提高在職護士的理論和業務水平，醫院接納 部分外院進修護士（師）。 進修者必須具備中專以上學歷，臨床工作 2 年以上，對工作認真負責，熱愛護理專業的人員。 進修期間護士由指派單位填寫進修申報并蓋章，報送本院護理部簽署意見后方可接收。 28 進修期間護士按計劃進行學習，中途不得更改進修計劃。進修者應嚴格遵守醫院的各項規定，服從管理。 進修期間原則上不準事假，凡未經批準擅自回原單位者，終止其進修學習資格。 進修護士（師）由護士長指定專人負責帶教。根據本人掌握業務程度及工作能力決定能否單獨工作。帶教護士及護士長定期對進修護士進行工作檢查。 護理部、護士長定期了解進修護士的思想、工作和學習情況，安排講課內容，進修期滿進行考試、考核并做出書面鑒定。 進修護士（師）必須遵守宿舍管理有關規定，不得隨意留人住宿、使用電器；要愛護公物，如有違犯，按規定處罰。 聘用護士管理制度 一、 招聘條件： 熱愛護理專業，有吃苦耐勞精神。 具有地市以上學校護理專業學歷（統招統分生）。畢業 一年以上者，須持中華人們共和國護士執業證書。 年齡 18— 22周歲，身高 米以上，相貌端正，身體健 康，無傳染病。 字跡端正，有一定文字書寫能力及溝通交流 能力。 二、應聘程序： 本人向綜合辦公室、護理部提出書面申請。 醫院需要招聘合同護士時，通知申請人面試，并進行護理理論知識和技能操作考核。 考核合格者進行體檢。 報院辦公會研究決定招聘人員。 29 考試合格者分配到臨床科室試用三個月。試用第一個月無報酬，以后發給生活費，出現差錯事故立即停止試用。 試用三個月后，在進行護理理論及操作考核，試用科室進行鑒定并由科主任、護士長簽署是否同意簽訂合同意見。 考核合格、科室同意簽訂合同 者，醫院與其簽訂一年聘用合同。一年后根據本人表現，護理部、綜合辦公室、使用科室三方考核合格后，可續簽合同。 三、管理要求： 嚴格執行醫院及科室各項規章制度，遵紀守法，服從醫院分配。 認真履行護士職責，嚴格執行各項護理技術操作。 加強業務學習，不斷提高專業素質。 對服務態度差，違反醫德規范及不按醫療程序辦事，發生護理差錯、事故、糾紛者，醫院可解除合同，并按醫院醫療糾紛處理有關規定進行處理。 護理執業人員準入制度 一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《護士條例》，并嚴格 按照《護士條例》要求注冊后方可上崗。 二、護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得從事護理工作。 三、嚴格遵守護士執業注冊范圍，護士變更執業地點應到衛生主管部門辦理變更手續，才能上崗。 四、護理人員必須按規定每 5 年注冊一次，每年繼續醫學教育學分不得低于規定分數。 五、凡無注冊證者，不允許從事臨床護理工作。未取得執業注冊證的新護士不得獨立從事臨床護理工作。 30 護士注冊管理制度 一、嚴格按照《護士條例》執行護士注冊執業管理。 二、護士首次注冊每年一次： 臨床試用期護士、中等職業學校、普通高校 應屆護理畢業生。 參加全國護士執業資格考試成績合格者。 工作表現好，身體健康。 三、護士再注冊每五年一次： 從事護理工作的注冊護理人員。 自覺遵守《護士條例》有關規定。 年度考核及繼續教育學分合格者。 護理人員考核制度 一、建立護理人員技術檔案。 二、按不同職稱、不同職務與應聘的崗位進行相應考核。 三、護理部每年組織全院性考核 1— 2 次，內容有理論、技術操作等。 四、平時考核與定期考核相結合，發現問題，及時反饋。 五、每個病區考核參與率大于或等于 95%，考核合格率 100%。 六、連續病假半年以上、產假者不計參與率。 七、考核不得無故缺席，有特殊情況須請假，并補考。 八、考核應與個人晉級、轉正、晉升、注冊等結合。 護理質量