市三醫院醫院感染管理制度-資料下載頁

【導讀】醫院感染管理制度職責目錄

　　

【正文】 ，一次性注射用品用后醫院統一回收處理。 病歷、化驗單、掛號費、傳染病卡片、血壓計、聽診器均按有關規定進行消毒。 廢棄物 ，如棉簽、標本盒及污紙等焚燒。 澳抗陽性與陰性患者分開就診，凡黃疸患者使用的床單均要放入雙層黃色塑料袋中，雙扎口并有“污染”標志送洗衣房處理。 二十五、針灸科醫院感染控制制度 一次性針灸針在有效期內使用。 39 一次性針灸針用后，醫院統一回收焚燒處理。 無菌持物鉗干式保存，每 4小時更換 1次，并注明起用日期和時間。 醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用 75％酒精消毒雙手。 消毒液每天現配現用，保持有效濃度。 二十六、洗衣房醫院感染控制制度 洗衣 房按其工作流程應設污物接收間、消毒問、洗滌間、烘干間、熨干間、疊衣間、修補間、清潔衣被貯存間、發放間等。 應嚴格劃分污染區與清潔區。污染衣物未經洗滌消毒不得進入清潔通道及清潔區。 不得在病房走廊清點污臟被服，應直接放置污衣袋內運送洗衣房的污物間清點。清點完畢及時清掃，定期消毒。 傳染性衣物或被血液、體液污染的衣物應單獨標記，用黃色污衣袋運送，分機洗滌。 收被服的路線由污到潔順行通過，不得逆行。運送車輛應潔、污分開，定期消毒。污衣袋每日洗滌。 工作人員在回收污被服時，要 戴口罩、手套，注意消毒隔離。 各工作間要經常保持清潔整齊，每周大掃除 1次。 一般衣物，洗滌溫度要達到 90℃ 以上，洗滌 30～ 40分鐘。 傳染性衣物應用 100℃ 含有效氯 250~500mg/L洗滌液洗滌 30~60分鐘。 40 烈性傳染病衣物，應先壓力蒸汽滅菌再洗滌。 1有明顯膿、血、糞便污染衣物，應按傳染性衣物洗滌消毒。 1產房、手術室、嬰兒室、兒科被服及工作服均應分機洗滌。 二十七、一次性用品及醫療廢物管理 一次性用品由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。 使用后的一次性物品由供應室統一回收送暫存點，實行登記簽名。 醫療廢物的收集：院感科負責監督檢查，各科室科主任和護士長為科室醫療廢物的管理責任人，負責本科室醫療廢物的管理。 各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行收集運送。生活垃圾和醫療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。 醫療廢物：感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋（桶）內，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內，由專人收集到醫院醫療廢物暫存點，統 一焚燒，暫存點的存放不能超過兩天。 二十八、醫院消毒滅菌監測制度 一、壓力蒸汽滅菌 工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。 41 化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼 3M 指示膠帶。 BD試驗：每日一次。 生物監測：每月一次。 二、紫外線 日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。 強度監測：每半年一次。 三、消毒劑 生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。 化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次。 四、消毒或滅菌物品、手、物表、空 氣，每月生物監測一次。 二十九、放射科感染管理制度 嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。 工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。 室內每日通風，紫外線消毒一次。 調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。 鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒 —— 清洗 —— 滅菌程序進行，做到一人一根。 公用鞋每周清潔消毒二次。 傳染病人檢查后按常規進行消毒。 三十、紫外線燈使用規定 室內空氣消毒：要求每 m3 不少于 ，照射時間不少于 30min，燈管距離地面小于 2m。 42 物體表面 消毒：燈管距離物體表面不得超過 1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到 ）。 使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。 使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。 用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧。 紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。 消毒結果監測：開啟紫外線燈 5min 后，將專用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離 1m 的中央處， 待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥ 90UW/cm2為合格，使用中≥ 70UW/cm2為合格。 院感科定期檢查使用登記情況。 三十一、醫院污水處理感染管理制度 嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。 保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。 工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。 監測污水總余氯，并做好登記。 每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并備查。 。 43 在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含 量 保持室內空氣流量，環境清潔。 污水處理原料妥善保管，合理配比。 三十二、合理使用抗生素制度 （一）使用原則： 有效控制感染，爭取最佳療效。 預防和減少抗生素的毒副作用。 注意劑量，療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。 密切注意病人體內正常菌群失調。 根據藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。 （二）抗生素的管理： 醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥狀，藥代動力學，藥敏實驗，合理選用。 護士應了解各種抗生素的藥理作用和 配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。 藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。 （三）合理使用抗生素的規則： 病毒性感染一般不使用抗生素。 對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。 聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。 嚴格掌握抗生素的局部用藥。 44 嚴格掌握抗生素的預防用藥。 三十三、合理使用抗生素管理辦法 合理使用抗生素的基本原 則 （ 1）有效控制感染，爭取最佳療效。 （ 2）預防和減少抗生素的毒副作用。 （ 3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。 （ 4）密切注意病人體內正常菌群失調。 合理使用抗生素的建議 （ 1）抗生素治療的適應癥主要為細菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。 （ 2）對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。 （ 3）力爭在使用抗生素前留取臨床標本，及早確立感染性疾病的病原學診斷并進行藥敏試 驗。 （ 4）聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。應能達到協同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細菌的產生等目的。不可無根據地隨意聯合用藥，尤其是無關作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導致耐藥菌株生長的抗生素聯用。主要適應指征為： (a)病因未明的嚴重感染。 (b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。 (c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。 (d)較長期用藥細菌有產生耐藥可能者。 45 (e)聯合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。 （ 5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素 ，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類不得使用，必要時可使用新霉素、桿菌肽和磺胺醋酰鈉等。 （ 6）嚴格掌握抗生素的預防用藥。 （ 7）強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。 抗生素的不合理使用 下列情況一般視為不合理使用抗生素： （ 1）選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。 （ 2）劑量不足或過大。 （ 3）給藥途徑或給藥間隔時間不正確。 （ 4）用于無細菌并發癥的病毒感染。 （ 5）病原體產生耐藥后繼續用藥。 （ 6）過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。 （ 7）發生嚴重毒性 或過敏反應時繼續用藥。 （ 8）應用不適當的抗菌藥物組合。 （ 9）存在藥物間的配伍禁忌。 抗生素的管理 （ 1）醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥、藥代動力學、藥敏試驗，合理選用。 （ 2）護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。 （ 3）臨床各科室應制定本科室合理使用抗生素管理制度。 46 （ 4）藥劑科應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實，定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。 （ 5）確定某種抗生素限制使用的依據有： (a)細菌藥敏監測資料 表明，醫院內分離的菌株已對該抗生素普遍具有耐藥性。 (b)有證據表明，使用該抗生素可導致多重耐藥性細菌的產生，并且對這種抗生素有耐藥性的細菌數持續上升或其最小抑菌濃度有持續上升的趨勢。 (c)醫院感染暴發時，分離的菌株對該抗生素都具有耐藥性。 （ 7）確定解除某種抗生素限制使用的依據是：凡曾限制使用的抗生素經一定時間后，其敏感菌株頻率已恢復到日常水平。 （ 8）醫院感染管理委員會、醫院藥事管理委員會應根據抗生素對不同細菌療效、副作用大小、價格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實行分線管理，分線管 理應遵循以下原則： (a)將療效好、副作用小、價格低廉藥物為第一線藥物，有處方權的醫生均可根據需要使用。 (b)毒副作用較大或價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態影響大的藥物為二線藥物，需經主治醫師及主治醫師以上同意簽字方可使用。 (c)毒副反應很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經科主任及副主任醫師以上同意或專科會診方可使用。 47 (d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結果證實第一線藥物有效時應改為第一線藥物。 ① 病情嚴重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經系統感染、心肺復蘇后感染或器官移植后感染、臟器 穿孔、急性或亞急性細菌性心內膜炎、多發性創傷引起的全身炎性反應綜合征。 ② 免疫狀態不良，包括：長時間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細胞 109/、脾切除后不明原因的發熱。 三十四、醫院感染流行或爆發趨勢時控制措施（應急預案） 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收病人。 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。 查找感染源：對感染病人，接觸者，可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行 病原學檢查。 臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。 分析調查資料，對病例的科室分布，人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。 寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。 醫院應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。 按《醫院感染報告制度》執行。 48 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。 三十五、 醫院感染暴發和突發事件的報告制度 當出現醫院感染流行或暴發趨勢時，所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和醫務、護理管理等部門，醫院感染管理科應立即到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發； 經調查證實為醫院感染流行、暴發時，發生以下情形時醫院應當于 24 小時內上報至衛生廳醫政處： （ 1） 5例以上醫院感染暴發； （ 2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡； （ 3）由于醫院感染暴發導致 3人以上人身損害后果。 醫院發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作 規范（試行）》的要求進行報告： （ 1） 10 例以上的醫院感染暴發事件； （ 2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染； （ 3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。 確診為傳染病醫院感染時，按《傳染病防治法》的相關規定進行報告。 三十六、醫務人員職業衛生防護制度 醫務人員防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質，醫務人員接觸這些物質時，必須采取防護措施。醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下防護措施： 49