新技術和新項目準入管理及評價制度匯編-wenkub.com

　 　

【正文】 （二）受邀科室職責科主任接到醫務科通知后按以下述順序安排人員參加，并將參加人員名字報醫務科，不得以任何原因推諉。凡以上情況需邀請三個或三個以上科室協助診治的患者科提請全院疑難危重患者會診。（六）新開展的醫療技術項目（包括手術、有創操作等）。（二）診斷明確但長期療效不顯著。（三）取得藥師以上專業技術職稱證書的人員，由本人填寫《醫技人員執業申請審批表》，經科室考核合格后報送醫務科審核其執業資質，在分管院長審核同意后方可獨立從事藥學專業技術工作。（二）取得技師系列專業技術職稱證書的人員，由本人填寫《醫技人員執業申請審批表》，經科室考核合格后報送醫務科審核其執業資質，在分管院長審核同意后方可獨立執業和出具相關檢查報告。（七）參加規培的醫師結束規培回所定科室后，由科主任根據其工作情況決定其開始單獨執業的時間，在未單獨執業以前，科室應指派指導老師指導其所有臨床工作。 （四）凡取得醫師資格證的人員，須將相關資料及時報醫務科，由醫務科完善注冊或變更注冊手續后按規定程序申報授予處方權，《執業醫師證書》、《醫師資格證書》復印件分別交醫務科和所在科室留檔。上交醫務科審核其資質后報分管院長審批。經過省級衛生行政部門認定的第二、三類醫療技術培訓基地系統培訓考核合格。(4)通過技術審核后上報省衛生廳審批。（二）程序：第一類醫療技術：申報審批流程按醫院新技術、新項目有關管理規定進行。第六條 醫院不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術，對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。（三）醫務科每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。（四）以上處理結果（《醫療安全不良事件報告表》）最后統一報醫務科備案。（二）緊急電話報告，僅限于在不良事件可能迅速引發嚴重后果的（如意外墜樓、術中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用。（四）藥品、器械不良事件上報藥劑科、設備科。（八）其他非上列導致醫療不良后果的事件。（三）意外事件：包括跌倒、墜床 、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。醫務科、護理部、質控辦等職能部門將對各臨床、醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。（六）“危急值”項目及范圍進行不定期的維護：各臨床、醫技科室在實際診療工作中，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請將要求書面成文，科主任簽字后交相關輔助科室確認，輔助科室再與醫務科聯系更改或增減，以便逐步和規范“危急值”報告制度。（四）醫療管理部門：需要提請全院會診患者，經科主任提出后由醫務科負責組織；每月對危急值報告、處置、記錄等流程進行考核和督查。（二）臨床相關醫護人員：接到“危急值”報告電話后，詳細、規范登記，立即報告值班醫生或主管醫生，醫生接到報告后立即在醫生工作站查看病人結果確認，并立即結合臨床情況迅速采取相應措施，需討論、會診者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。第三條 “危急值”項目與報告范圍：由各輔助科室在征求臨床相關科室意見的基礎上制定。第九條 建立疑難病例討論制度，必要時邀請有關科室醫師會診，共同修訂病人的診斷和治療方案。第七條 診療過程中應嚴格執行安全醫療規章制度和操作常規。樹立良好的醫德醫風、注意保護性醫療。必須保持疼痛診療業務的連續性。必要時報告科主任、有關職能部門及院領導協調解決。 第四條 院級會診需由科主任批準后向醫務科提出，由醫務科組織具有會診資格人員參加會診。在情況許可時，所有危重病人的搶救均應移入搶救室內進行，多處創傷或臟器破裂者，應立即送至手術室搶救。（三）醫技科室：急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘；急診CT檢查結果≤60分鐘；常規影像檢查（X線平片、超聲）結果報告時間≤2小時；大型影像設備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢結果報告時間≤48小時；急診檢驗結果≤30分鐘；常規檢驗結果≤24小時；術中冰凍病歷自送檢到出局結果時間在30分鐘內。此外，平均住院日也是評價醫院工作效率和效益、醫療質量和技術水平的綜合指標，他全面地反映醫院的醫、護、技力量和醫院的管理水平。文件名稱：縮短平均住院日管理制度文件編號：YWB1130頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版縮短平均住院日管理制度第一條 平均住院日（Average Length of Stay,ALOS）：指一定時期內每一出院者平均住院時間的長短，是一個評價醫療效益和效率、醫療質量和技術水平的比較硬性的綜合指標。第四條 參與醫院診療活動前均應進行崗前培訓，認真學習相關法律法規和醫院的規章制度及工作流程等。（三）上交醫務科審核其資質后報分管院長審批。第三條 具備省級衛生行政部門批準的資質或經過省級衛生行政部門認定的介入診療培訓基地系統培訓考核合格，并經醫院授權。第六條 交接完畢，急診科護士與病房護士雙方確認后簽全名，急診科護士將護送用物整理好帶回急診科。第二條 在護送患者進入住院病房前，主管醫生應向家屬交代途中注意事項及可能出現的意外，必要時由家屬簽字同意方可轉入病房。第四條 病情評估：接診護士快速評估病人基本情況，根據病情分級安排病人的搶救或就診，協助將重病人安全轉移到床上。第十條 會診時，經治醫師必須陪同會診醫師查看病人并簡要介紹診療情況。第八條 科內、院內及邀請院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。科主任無正當理由不參加會診或拒絕安排科室其他同志參加會診的，按《醫院獎懲條例》視情節輕重予以處分。③主治醫師。會診過程一般由申請科室科主任主持,醫務科派人參加。第六條 院內會診（一）申請條件：疑難病例，涉及多科疾病，病情危重，重點病人，糾紛病人及可能有糾紛隱患等。（四）會診醫師會診中發現該病員疾病涉及多科疾病的，須立即反饋給經治醫生，并將會診情況向本科主任報告。會診結果經治醫師要向上級醫師或醫療組長報告。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。文件名稱：會診制度文件編號：YWB1125頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版會診制度第一條 凡遇疑難、危重病例，應及時申請會診。第三條 進入急救綠色通道的病人必須符合“綠色通道”工作規范要求、確定病人需進入“綠色通道”后，接診醫生或護士應及時通知相關科室開通“綠色通道”，相關科室應積極配合救治，不得以任何理由推諉。各有關科室必須遵循優先診治原則，簡化相關手續，科室間必須密切配合，相互支持。 文件名稱：“綠色通道”病情分級和危急重癥優先診治的規定文件編號：YWB1123最近修訂日期：2014/9/1頁碼/頁數：2/2（三）綠區，即4級病人診療區。如需要急診醫療資源≥2個，病情分級上調1級，定為3級。 （三）3級：急癥病人 病人目前明確沒有在短時間內危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內安排病人就診。）（二）2級：危重病人 病情有可能在短時間內進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給與病人相應處置及治療。 第三條 分級原則：根據病人病情評估結果進行分級，共分為四級 （一）1級：瀕危病人 病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，急診科應合理分配人力和醫療資源進行搶救。第三條 病人自動轉院病人自動轉院的，醫院應提供病情摘要，并如實記入病歷。（四）做好交接工作醫務人員要做好轉院病人交接工作。以上醫患溝通情況要如實記入病歷。文件名稱：轉院制度文件編號：YWB1122頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版轉院制度第一條 轉院條件及報批程序醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉入醫院聯系，征得同意后可轉院。醫務科檢查病歷中如無《植入性醫用器材使用知情同意書》及未將產品合格證粘貼于麻醉記錄單背面，將納入科室質量考評。第七條 在《植入性醫用器材使用知情同意書》中不需要設備科和醫務科簽字。第四條 術前談話中應說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良反應。第七條 科室管理組要經常督查《指南》和《規范》的實施情況，督促規范診療行為。第四條 科室醫療質量、病歷質量考評、診療技術水平的判定，以《指南》和《規范》作為依據之一。第四條 術前1天，術者應填寫好手術通知單送往手術室，通知單上要求寫好病室、床位、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、麻醉方式及特殊要求，并由科主任簽字（急診情況除外），開好術前醫囑，檢查術前護理工作實施情況，做好查對制度。第八條 醫務科在每次院長質量查房結束后，做好文件資料的記錄、整理、歸檔工作。第四條 醫務科在院長質量查房前，對被查科室的近期醫療質量運行情況進行匯總、分析、評價，并提出改進建議，以書面形式報院長審閱。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。醫囑要按時執行。第二條 醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。護理人員邀請時應立即前往視診。第五條 值班醫師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，應及時請示上級醫師，必要時與經治醫師溝通或請經治醫師到場共同處理。第三條 各科室醫師在下班前應將新入院、手術、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交班工作。第六條 完成領導交辦的其他工作。第二條 不斷汲取科學的醫院管理理念，構建完善的管理體系，以樹狀圖管理和流程化進階管理模式，促進醫療質量各個環節高效、安全運行。第三條 科室按照醫院質量考評結果和科室質控活動結果，將獎懲兌現到個人。第三條 院周會上通報質量考評結果，分析問題，查找原因，落實整改措施。（六）全年統計匯總于下年度第一季度內報出。（二）月報：于下月5日前報出。第四條 醫技科(室)應做好各項工作的質量登記、統計，并按時上報。對跨科收治病人，首診負責制執行不力，出現團隊協作不良等情況，科室要及時上報，由醫務科深入科室調查，并統籌協調。第三條 加強技術管理，做到防微杜漸：制定科學的技術操作規程和質量標準，嚴格執行《臨床技術操作規范》和《診療指南》。文件名稱：醫療缺陷管理制度文件編號：YWB1110頁碼/頁數:1/1主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫療缺陷管理制度第一條 加強醫德教育、增強服務意識：醫院把醫德醫風建設列入重要的議事日程，認真貫徹執行《醫務人員職業道德規范》。宜賓市物價局核準的各類疾病診治收費價目。入院診斷與出院診斷符合率。單純性闌尾切除術人平均住院費用。院內公布收費價目。第三條 科室要建立差錯、隱患上報制度，醫務人員一旦出現差錯或發現糾紛隱患苗頭，立即向科負責人報告，科負責人根據情況向醫院相關職能部門報告，職能部門根據情況及時向分管院領導報告，分管院領導酌情向院長報告。第二十五條 醫院各科室、部門必須高度重視并認真落實醫療服務的相關規定、制度、確保醫療服務安全。第二十一條 嚴格執行院內急會診規定。第十七條 嚴格執行接受病人就診服務程序，明確各級各類人員職責，提高連續性服務。第十三條 重視患者和社會對醫療服務的滿意度調查并持續改進。第九條 醫院用藥正規渠道采購，嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品。第五條 嚴格履行投訴管理制度，專人負責、專人管理對投訴問題及時反饋相關科室。文件名稱：醫療服務安全責任制文件編號：YWB1107頁碼/頁數:1/2主管部門：醫務科修訂年限：必要時文件類別：制度適用范圍：部門間發行日期：2009/12/2已修訂次數：1次最近修訂日期：2014/9/1版次：2版醫療服務安全責任制第一條 認真執行尊重患者的服務規范。第六條 協助督導全院醫療值班工作。第四條 負責有關醫療問題的請示和報告。各職能科室和管理干部要經常深入科室，檢查督促，發現隱患及時處理，要定期考評與隨時抽查相結合，終末質量與環節質量一起抓，重點抓好醫療重點環節和易出差錯的薄弱環節的管理，醫院醫療質量管理委員會要定期開展工作，對各種醫療質量進行檢查評估，提出整改措施，限期改正，對醫務人員建立專業技術人員年度考核檔案，對其業務技術能力、醫療質量、醫德醫風等方面進行定期考核，并作為評優晉升的重要根據，對違章操作者除批評教育外，獎懲要逗硬。第五條 嚴格醫療規程辦事。第三條 進行全員質量意識的宣傳與教育。第七條 各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采取措施，有效防止和避免重大差錯事故的發生。科內自行協調處理好的，2個工作日內將整個情況書面上報溝通辦。對重大事故，應做好善后工作。由科主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原